Официальные данные
Ф.И.О. ребенка: *********************************
Возраст: 1 год 9 месяцев (дата рождения.04.2004г.)
Адрес: Иркутский тракт 136-72
Родители: ******************, лет, домохозяйка. ****************, 27 лет, кладовщик магазина «Водяной»
Организованность: ребенок домашний
Дата заболевания: 15 ноября 2005 года
Дата обращения за мед.помощью: 16 ноября 2005 года (2 день болезни)
Дата госпитализации: 16 ноября 2005 года (2 день болезни)
Дата курации: 23 ноября 2005 года (9 день болезни)
Диагноз направления: острая кишечная инфекция? ОРВИ, стоматит.
Диагноз поступления: инфекционный гастроэнтерит средней тяжести.
ОРЗ: ринофарингит, реконвалесценция.
Диагноз клинический:
1. Основное заболевание: инфекционный гастроэнтерит энтеробактерной этиологии, средней тяжести, острое гладкое течение.
2. Осложнения: ---------------------
3. Сопутствующие заболевания: ------------------------
Наследственный анамнез
Родители здоровы. О заболеваниях бабушек и дедушек мать не знает.
Социальный анамнез
Ребенок проживает с матерью и отцом в отдельной благоустроенной квартире в кирпичном доме. Питание в семье достаточное, полноценное, регулярное.
Анамнез жизни
Родился вторым ребенком в полной семье, со слов матери беременность и роды протекали нормально. В послеродовом периоде длительно сохранялась желтуха. Физическое и психическое развитие ребенка соответствует возрасту. На диспансерном учете не состоит. Часто болеет ОРВИ до 5-6 раз в год. Детскими инфекциями не болел.
Эпидемиологический анамнез
Детей до 14 лет - 1. Домашних животных в квартире не держат, грызунов в доме нет. Контакты с больными подобным заболеванием мать отрицает. В семье подобных проявлений заболевания ни у кого нет. Свежие фрукты и овощи перед употреблением хорошо моются. Вода кипятится. Молоко из пакетов не кипятится. За пределы области не выезжали.
Прививочный анамнез
Прививки проставлены по календарю:
первые 12 часов жизни - первая вакцинация против гепатита В
3-7 дни жизни - вакцинация против туберкулеза
1 месяц - вторая вакцинация против гепатита В
3 месяц - первая вакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита
4,5 месяца - вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
6 месяцев - третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и гепатита В
12 месяцев - вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
18 месяцев - ревакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита
20 месяцев - вторая ревакцинация против полиомиелита
Аллергологический анамнез
Аллергии на лекарственные препараты, пищевые продукты нет.
Анамнез заболевания
1 день болезни: *************** заболел остро 15 ноября 2005г. после употребления несвежего компота из сухофруктов, который стоял 2 дня. У ребенка появился жидкий стул зеленовато-коричневого цвета до 4 раз в день, рвоты небыло, температура не повышалась. Мать обратила внимание, что ребенок стал вялым, сонливым и у него снизился аппетит. За медицинской помощью не обращались, лекарственных препаратов не принимали.
2 день болезни: Утром после еды у ребенка 3 раза возникала рвота съеденной пищей, сохранялся жидкий стул до 2 раз в день. Поднялась температура до 39°С, родители вызвали «Скорую помощь». Врачом был поставлен диагноз: ОРВИ? Стоматит? Острая кишечная инфекция? Была сделана внутримышечная инъекция для снижения температуры, какими препаратами - мать не знает. В связи с высокой температурой ребенок был госпитализирован в областную детскую инфекционную больницу им. Сибирцева для дальнейшего обследования и лечения.
При поступлении состояние ребенка средней тяжести, дежурным врачом поставлен предварительный диагноз:инфекционный гастроэнтерит средней тяжести. ОРЗ: ринофарингит, реконвалесценция. При пальпации живота отмечалась болезненность в околопупочной области. Ребенку проведено промывание желудка, промывные воды взяты на посев. Для снижения температуры проведено обтирание 40° спиртом, для компенсации дегидратации поставлена система общим объемом 250 мл.
3 день болезни: сохранялась температура до 39,4°С, жидкий стул, рвоты небыло, общее состояние не изменялось. Ребенок получал назначенное лечение, поставлена система общим объемом 250 мл. Проведены анализы: ОАК, ОАМ, биохимия, копрограмма, УЛМ. К вечеру температура постепенно начала снижаться.
4 день болезни: состояние ребенка без изменений, температура 38,9°С, сохраняется жидкий стул 1 раз в день. Рвоты нет. Потеря в весе ребенка за прошедшие дни составила около 250 грамм. Назначенное лечение получает, поставлена система общим объемом 250 мл.
5 день болезни: состояние ребенка улучшилось, температура упала до 37°С, стул стал более оформленный, коричневатого цвета. У ребенка появился аппетит, стал более активным. Назначенное лечение получает.
6 день болезни: состояние ребенка удовлетворительное, температура 36,7°С, стул оформленный, 1 раз в день. Ребенок активен, ест с аппетитом, постепенно начал прибавлять в весе. Лечение получает.
7 день болезни: состояние ребенка удовлетворительное, температура 36,6°С, стул оформленный, коричневого цвета, 1 раз в день. Ребенок активный, аппетит и сон хорошие. Лечение получает.
8 день болезни: состояние удовлетворительное, температура 36,6°С, стула небыло. Масса тела восстановилась до первоначальной, аппетит и сон хорошие, ребенок активен. Назначенное лечение получает.
Жалобы на день курации: жалоб нет, ребенок готовится к выписке.
Объективное состояние на день курации:
Общее состояние хорошее, ребенок активен. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, гладкие. Слой подкожной жировой клетчатки слабо развит. Слизистая ротоглотки чистая, розовая, влажная, тонзиллярные лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания, дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Частота дыхания 16 дв\мин. Тоны сердца четкие, ритмичные, ЧСС = 72 уд\мин. Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Печень при пальпации эластичная, край ровный, безболезненный. Перкуторно верхняя граница печение на уровне V межреберья справа, нижняя граница на 1 см выступает из-под края реберной дуги. Кишечник при пальпации мягкий, эластичный, безболезненный, урчание не определяется. Симптомы желчного пузыря отрицательны. Стул плотной консистенции, коричневого цвета, однородный, 1 раз в день, без патологических примесей.
Нервно-психическое и физическое развитие ребенка соответствует возрасту, говорит большое количество слов и предложения, все необходимые навыки освоил.
Данные лабораторных исследований