На основании жалоб пациента (на слабость, головокружение, боли в горле, кашель), анамнеза настоящего заболевания (заболел утром 07.09, когда почувствовал боли в горле, повышение температуры), данных эпидемиологического анамнеза (пациент отмечал переохлаждение, за несколько дней до болезни), объективного обследования (зев: гиперемия небных дужек. Небные миндалины гиперемированы, гнойные налеты отсутствуют) можно поставить предположительный диагноз: аденовирусная инфекция: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Рентгенография органов грудной клетки;
4. Смыв из носоглотки, для определения микрофлоры;
5. Мазок из зева, с целью выявления дифтерийной палочки;
6. Исследования кала на яйца глистов;
7. Анализ крови на RW;
8. ЭКГ.
План лечения
1. Режим палатный
2. Лечебное питание: стол Б
3. Этиотропная терапия: Ampicillini 1,0* 4 р/д внутримышечно
4. Патогенетическая терапия: Tab. Ambroxoli 0,03 * 3 р/д
Ингаляции с физиологическим раствором
* 2р/д
Обработка зева йодинолом * 3р/д
физ. раствор 0,9 % - 400,0
Glucose 5% - 400,0
Acesol – 400,0 внутривенно, капельно
5.При повышении температуры выше 38,5 0С Tab. Paracetamoli0.5
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общеклинический анализ крови от 18.09.12
Эритроциты 4.47 х 1012 /л
гемоглобин 139 г/л
ЦП – 0,93
лейкоциты 11.6 х 109 /л
палочкоядерные 6 %
сегментоядерные 86 %
лимфоциты 5 %
моноциты 3%
СОЭ 43 мм/час
Общий анализ мочи от 18.09.12
цвет соломенно-желтый
реакция кислая
удельный вес 1024
белок, сахар нет
плоский эпителий 0-1 в поле зрения
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты 0-1 в поле зрения
Исследования кала на яйца гельминтов от 18.09.2012
Яйца гельминтов не обнаружены
Рентгенография органов грудной клетки от 18.09.2012
Легочные поля без видимых очаговых теней. Корни структурны. Легочной рисунок незначительно усилен. Синусы свободны.
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ
| Дата 19.09. Время 10.30 T0С 37,3 ЧСС 78 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. | Состояние пациента средней степени тяжести. Жалобы на слабость, боли в горле, кашель, повышение температуры тела. Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Зев: гиперемия нёбных дужек. Отёков нет. Стул, диурез в норме. | Tab. Ambroxoli 0,03 * 3 р/д Ингаляции с физиологическим раствором * 2р/д Обработка зева йодинолом * 3р/д |
| Дата 20.09. Время 10.40 T0С 37,5 ЧСС 77 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. | Общее состояние средней степени тяжести. В динамике не изменилось. Жалобы на слабость, боли в горле, повышение температуры тела. Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. ЧД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Зев: гиперемия нёбных дужек. Отёков нет. Стул, диурез в норме. | Ceftriaxone 1,0* 2 р/д внутривенно физ. раствор 0,9 % - 400,0 Glucose 5% - 400,0 Acesol – 400,0 внутривенно, капельно Tab. Ambroxoli 0,03 * 3 р/д Обработка зева йодинолом * 3р/д |
| Дата 21.09. Время 10.30 T0С 37,3 ЧСС 75 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. | Общее состояние средней степени тяжести. Динамика положительная. Жалобы на слабость, боли в горле. Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Зев: гиперемия нёбных дужек. Отёков нет. Стул, диурез в норме. | Ceftriaxone 1,0* 2 р/д внутривенно Tab. Ambroxoli 0,03 * 3 р/д Обработка зева йодинолом * 3р/д |
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациента (на слабость, головокружение, боли в горле, кашель), анамнеза настоящего заболевания (заболел утром 07.09, когда почувствовал боли в горле, усиливающиеся при глотании, повышение температуры), данных эпидемиологического анамнеза (пациент отмечал переохлаждение, за несколько дней до болезни), объективного обследования (зев: гиперемия небных дужек. Небные миндалины гиперемированы, гнойные налеты отсутствуют), данных инструментальных исследований (ОАК от 18.09. умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; рентгенография органов грудной клетки от 18.09.
Легочные поля без видимых очаговых теней. Корни структурны. Легочной рисунок незначительно усилен. Синусы свободны) можно поставить клинический диагноз: аденовирусная инфекция: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести.
Осложнения: острый бронхит
ЭПИКРИЗ
Больной Болтунов Евгений Николаевич, 26 лет, заболел утром 07.09, когда почувствовал боли в горле, усиливающиеся при глотании, повышение температуры. С 07.09. по 16.09. находился на лечении у оториноларинголога в поликлинике № 3, 17.09 в связи с ухудшением состояния больной вызвал участкового терапевта на дом, который, после осмотра, выписал ему направление на госпитализацию в ВОИКБ.
17 сентября 2012 года был госпитализирован в ВОИКБ с диагнозом ОРВИ: острый фаринготонзиллит. Больному было проведено обследование и, опираясь на полученные данные (жалобы пациента (слабость, боль в горле, повышение температуры), анамнеза настоящего заболевания (заболел 07.09.12, повысилась температура, появились боли в горле), данных эпидемиологического анамнеза (факт переохлаждения за несколько дней до болезни), объективного обследования (зев: гиперемия небных дужек. Небные миндалины гиперемированы), данных лабораторного обследования (ОАК от 18.09 умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ), данных инструментального обследования (рентгенография органов грудной клетки от 18.09.
Легочные поля без видимых очаговых теней. Корни структурны. Легочной рисунок незначительно усилен. Синусы свободны) поставлен клинический диагноз аденовирусная инфекция: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести.
Осложнения: острый бронхит
Назначено лечение:
1. Режим палатный
2. Лечебное питание: стол Б
3. Этиотропная терапия Ampicillini 1,0* 4 р/д внутримышечно
4. Патогенетическая терапия: Tab. Ambroxoli 0,03 * 3 р/д
Ингаляции с физиологическим раствором * 2р/д
Обработка зева йодинолом * 3р/д
физ. раствор 0,9 % - 400,0
Glucose 5% - 400,0
Acesol – 400,0 внутривенно, капельно
5.При повышении температуры выше 38,5 0С Tab. Paracetamoli0.5
За время лечения состояние больного улучшилось. Лечение продолжается. Прогноз для жизни и труда благоприятный
Рекомендации при выписке:
1. Витаминотерапия (мульти-табс, витус)
2. Лечебная физкультура, массаж грудной клетки.
3. Избегать переохлаждения.