I. Сестринский диагноз: Приступ удушья (Бронхиальная астма)
II. Цель: Устранение удушья (время индивидуально)
III. Характер сестринского вмешательства:
1) Вызвать немедленно врача
2) Придать пациенту полусидячее положение с упором на руки, расстегнуть стесняющую одежду.
3) Обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом, доступ свежего воздуха.
4) Обеспечить пациенту горячую ножную ванну.
5) Применить карманный ингалятор с бронхолитиками («Астмопент», «Сальбутамол», «Беротек») не более 3-х раз.
6) Обеспечить наблюдение за состоянием пациента (дыхание, пульс, АД, цвет кожи.)
I. Сестринский диагноз: Кровохарканье.
II. Цели:
Краткосрочная – кровохарканье уменьшится к концу недели.
Долгосрочная – кровохарканье исчезнет к моменту выписки.
III. Характер сестринского вмешательства:
1) Обеспечить пациенту щадящий физический и психический покой.
2) Вызвать врача.
3) Исключить исполнение тепловых процедур.
4) Обеспечить кормление пациента охлажденной пищей и жидкости.
5) Обеспечить постоянное наблюдение за состоянием (внешний вид, ЧДД, АД, Ps) и характером выделенной мокроты.
6) Обеспечить пациента индивидуальной плевательницей.
I. Сестринский диагноз: Легочное кровотечение
II. Цель: Уменьшить или прекратить легочное кровотечение
III. Характер сестринского вмешательства:
1) Немедленно вызвать врача.
2) Придать пациенту полусидячее положение.
3) Создать полный физический, психический, речевой покой.
4) Применить холод на грудную клетку (пузырь со льдом, глотать кусочки льда)
5) Наложить венозные жгуты на 3 конечности с поочередным расслаблением через каждые 15 мин.
6) Вести постоянное наблюдение за состоянием пациента (внешний вид, ЧДД, АД, Ps)
I. Сестринский диагноз: лихорадка
II. Цели:
Краткосрочная – уменьшить лихорадку к концу недели до нормы.
Долгосрочная – Исчезновение лихорадки к моменту выписки.
III. Характер сестринского вмешательства:
1) Определить период лихорадки у пациента.
2) Контролировать и регистрировать температуру тела пациента каждые 2 часа в 1-3 периоде лихорадки.
3) Обеспечить пациенту полный физический и психический покой.
4) Осуществить характер сестринского вмешательства в зависимости от периода лихорадки.
1-й период – тепло укрыть пациента, обложить грелками, напоить горячим сладким чаем.
2-й период – применять методы физ. охлаждения: укрыть простынью или легким одеялом, использовать холодныйкомпресс, пузырь со льдом.
- обеспечить пациента прохладным обильным витаминизированным питьем.
- смазывать губы вазелиновым маслом или глицерином 3 раза в день
- кормить 6-7 раз в сутки, небольшими порциями жидкой или полужидкой пищи.
- обеспечить индивидуальные наблюдения за пациентом, учитывая риск развития галлюцинаций, судорог, появление бреда.
- проводить тщательный уход за кожей и слизистыми, контролировать физ. отправления.
- обеспечить введение жаропонижающих средств по назначению врача.
3-й период – обеспечить постоянное наблюдение за состоянием пациента (ЧДД, АД, Ps, внешний вид)
- обеспечить смену нательного и постельного белья.
- при критическом снижении температуры см. Х.С.В. при коллапсе.
- при литическом снижении температуры тепло укрыть пациента, обильное теплое питье, применить грелку.
I. Сестринский диагноз: Кашель сухой
II. Цели:
Краткосрочная – уменьшится частота и длительность кашля к концу недели
Долгосрочная – отсутствие кашля к моменту выписки
III. Характер сестринского вмешательства:
1) Обеспечить теплое питье, не раздражающее слизистые.
2) Обеспечить выполнение простейших физиотерапевтических процедур по назначению врача (банки, горчичники, компрессы и т.д.)
3) Обеспечить пациенту проведение ингаляций (масляные, медовые и др.)
4) Обеспечить проветривание палаты 3-4 раза в день.
5) Обеспечить прием противокашлевых препаратов по назначению врача.
I. Сестринский диагноз: Кашель влажный
II. Цели:
Краткосрочная – улучшение отхождения мокроты к концу недели
Долгосрочная – пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля, о способах профилактики застоя мокроты к моменту выписки
III. Характер сестринского вмешательства:
1) Обеспечить прием обильного щелочного питья.
2) Обеспечить проведение простейших физиопроцедур по назначению врача.
3) Обеспечить пациенту позиционный дренаж (по 20 мин. 2 раза в день)
4) Обучить пациента дисциплине кашля, обеспечить индивид. плевательницей.
5) Обеспечить частое проветривание палат (по 20 мин. 4 раза в день) при необходимости – оксигенотерапия.
6) Обеспечить прием отхаркивающих средств и бронхолитиков по назначению врача.
7) Проводить визуальный осмотр мокроты ежедневно.
I. Сестринский диагноз: Отдышка
II. Цели:
Краткосрочная – пациент отметит улучшение дыхания к концу недели
Долгосрочная – исчезнет в покое к моменту выписки
III. Характер сестринского вмешательства:
1) Освободить пациента от одежды, стесняющей его дыхание.
2) Придать пациенту положение с приподнятым головным концом.
3) Обеспечить проветривание палаты не реже 3-х раз в день.
4) Обеспечить проведение ингаляции увлажненного кислорода по назначению врача
5) Каждые 2 часа оценивать состояние дыхания пациента (частота, ритм, глубина), наличие кашля, цвет кожных покровов.
6) Обеспечить прием лек. препаратов по назначению врача.
7) Обучить пациента способам облегчения дыхания (положение в постели, пользование кислородной подушкой)
8) Провести беседу с родственниками о психологической поддержке пациента, о щадящем режиме его физ. активности.
I. Сестринский диагноз: Обморок
II. Сознание пациента восстановится в течение 5 мин.
III. Характер сестринского вмешательства:
1) Обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки, с приподнятым ножным концом.
2) Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду.
3) Обрызгать лицо и грудь холодной водой.
4) Поднести к носу пациента тампон, смоченный нашатырным спиртом, протереть этим тампоном виски.
5) Похлопать по лицу пациента ладонями.
6) Приложить грелку к ногам, тепло укрыть одеялом, обеспечить покой(30 мин.)
7) При неэффективности этих мероприятий в течение 5 мин., вызвать врача и выполнять его назначения.
I. Сестринский диагноз: Резкое снижение АД
II. Цель: Постепенное повышение АД (время индивидуально)
III. Характер сестринского вмешательства:
1) Немедленный вызов врача.
2) Обеспечить горизонтальное положение без подушки с приподнятыми ногами.
3) Обеспечить согревание пациента (грелка, тепло укрыть, крепкий чай или кофе).
4) Обеспечить доступ свежего воздуха или ингаляцию увлажненным кислородом.
5) Контролировать АД и пульс, не снимая манжетки, каждые 5 мин. До нормализации АД.
I. Сестринский диагноз: Резкое повышение АД
II. Цель: Постепенное снижение АД
III. Характер сестринского вмешательства:
1) Немедленный вызов врача.
2) Обеспечить горизонтальное положение с приподнятым головным концом.
3) Обеспечить физ. и психический покой.
4) Обеспечить доступ свежего воздуха.
5) Поставить горчичники на области затылка и икроножных мышц.
6) Поставить холодный компресс на лоб.
7) Обеспечить теплые ванночки для рук, грелку к ногам.
8) Выполнять назначения врача.
9) Контролировать каждые 30 мин. До нормализации АД состояние пациента.
I. Сестринский диагноз: Асцит
II. Цели:
Краткосрочная – пациент отметит улучшение состояния к концу недели.
Долгосрочная – продемонстрирует знания о целесообразности питания и характере питьевого режима.
III. Характер сестринского вмешательства:
1) Объяснить и обеспечить пациенту необходимое соблюдение диеты с ограничением соли и жидкости, обогащенную солями калия и белками, дробное питание 4-5 раз в день, 1 раз в неделю разгрузочный день.
2) Обеспечить прием медикаментозных средств по назначению врача.
3) Обеспечить определение ежедневного водного баланса пациента.
4) Обеспечить взвешивание пациента 1 раз в 3 дня.
5) Обеспечить пациенту постельный комфорт:
a) положение в кровати с приподнятым головным концом,
b) смена белья по мере загрязнения,
6) Обеспечить контроль над режимом физиологических отправлений. При запорах – поставить гипертоническую или масляную клизму по назначению врача. Обеспечить мочеприемником.
7) Обеспечить наблюдение за состоянием пациента (внешний вид, ЧДД, АД, Ps)
8) Обеспечить подготовку пациента и инструментария к абдоминальной пункции по назначению врача.
I. Сестринский диагноз: Острые боли в сердце
II. Цель: Купировать болевой приступ в течение 30 мин.
III. Характер сестринского вмешательства:
1) Немедленный вызов врача.
2) Обеспечить пациенту горизонтальное положение.
3) Обеспечить физ. и психический покой.
4) Дать валидол или нитроглицерин (1 таблетку под язык) и 30-40 капель корвалола или валокордина. Если нитроглицерин в виде капель–то 1-2 капли нитроглицерина на сахар.
5) Поставить горчичник на область сердца.
6) Обеспечить доступ свежего воздуха.
7) Обеспечить выполнение назначений врача.
8) Обеспечить наблюдение за состоянием пациента (внешний вид, ЧДД, АД, Ps)
I. Сестринский диагноз: Отеки периферические (задержка жидкости в организме)
II. Цели:
Краткосрочная – уменьшение отеков на нижних конечностях к концу недели.
Долгосрочная – пациент продемонстрирует знания об особенностях питания и питьевого режима к моменту выписки.
III. Характер сестринского вмешательства:
1) Объяснить пациенту необходимость соблюдения диеты с ограничением соли(5г) и жидкости(800мл), обогащенной белками и солями калия.
2) Обеспечить пациенту соблюдение диеты по лечебному столу №10 (беседа с пациентом и родственниками о соблюдении диеты, проверка передач), разгрузочные дни 1 раз в неделю.
3) Определять ежедневно водный баланс пациента.
4) Взвешивать пациента 1 раз в 3 дня.
5) Обеспечить прием лек. средств по назначению врача.
6) Обеспечить уход за кожей и слизистыми.
7) Обеспечить контроль над режимом физиологических отправлений пациента. При запоре – гипертоническая или масляная клизма.
8) Обеспечить мочеприемником.
I. Сестринский диагноз: Нарушение опорожнения кишечника: запор
II. Цели:
Краткосрочная – у пациента будет стул не реже 1 раза в 2 дня (время индивидуально)
Долгосрочная – пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки.
III. Характер сестринского вмешательства:
1) Обеспечить кисломолочно-растительную диету (творог, овощи, черный хлеб и т.д.)
2) Обеспечить достаточный прием жидкости (соки, кисломолочные продукты, сульфатные минеральные воды) до 2-х литров в день.
3) Попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определенное время суток (утром через 15-20 мин. После приема стакана холодной воды натощак).
4) Обеспечить достаточную двигательную активность пациенту.
5) Обеспечить прием слабительных и постановку опорожнительных клизм по назначению врача.
6) Регистрировать ежедневно кратность стула в мед. документации.
7) Обучить, пациента особенностям питания при запорах. Рекомендовать расширение двигательной активности.
I. Сестринский диагноз: Метеоризм
II. Цели:
Краткосрочная – снижение выработки кишечных газов, их нормальное отхождение.
Долгосрочная – пациент продемонстрирует знания об особенностях питания при метеоризме через 2 дня.
III. Характер сестринского вмешательства:
1) Обеспечить соблюдение диеты, исключающей газообразующие продукты (овощи, фрукты, черный хлеб, цельное молоко, сладости) – диета №4.
2) Обеспечить прием активированного угля по 2 таблетки 4 раза в день.
3) Применить газоотводную трубку
I. Сестринский диагноз: Недержание кала
II. Цели:
Краткосрочная –
Долгосрочная – пациент будет готов к жизни в обществе к моменту выписки.
III. Характер сестринского вмешательства:
1) Обеспечить изоляцию пациента.
2) Обеспечить высококалорийное, легко усваиваемое питание малыми порциями в течение дня.
3) Обеспечить тщательное соблюдение личной гигиены пациента (смена нательного и постельного белья, подмывание, обработка области ануса вазелином).
4) Обеспечить частое проветривание помещения, использовать дезодоранты.
5) Использовать подкладное резиновое судно или спец. трехсекционную кровать.
6) Применять слабительные средства или очистительную клизму ежедневно утром, чтобы избежать неконтролируемого калоизвержения.
7) Обучить пациента и родственников особенностям ухода и пользованию калоприемником.
8) Обеспечить психологическую поддержку пациента.
9) Обеззараживать выделения пациента перед сливом их в канализацию.
I. Сестринский диагноз: Нарушение комфортного состояния: рвота
II. Цели:
Краткосрочная – у пациента не будет аспирации рвотных масс и обезвоживания организма
Долгосрочная – пациент отметит урежение эпизодов рвоты и уменьшение тошноты.
III. Характер сестринского вмешательства:
1) Придать положение, позволяющее избежать аспирации рвотных масс.
2) Обеспечить гигиену полости рта после каждого акта рвоты.
3) Предложить пациенту прохладное питье в достаточном количестве.
4) Обеспечить комфортные условия для пациента: ширма, частое проветривание палаты, смена белья, уборка рвотных масс, психологическая поддержка.
5) Осматривать рвотные массы и определять их количество, при необходимости произвести забор на исследование.
6) Проводить обеззараживание рвотных масс.
7) Обучить пациента методике расслабления и глубокого дыхания для урежения позывов рвоты.
8) Обеспечить прием противорвотных средств по назначению врача.
I. Сестринский диагноз: Изжога
II. Цели:
Краткосрочная – у пациента не будет изжоги через 20 мин.
Долгосрочная – пациент продемонстрирует знания о причинах появления изжоги способах борьбы с ней.
III. Характер сестринского вмешательства:
1) Обеспечить прием стакана теплого молока или щелочной минеральной воды без газа, или 2% раствора соды, жженой магнезии.
2) Рекомендовать избегать приема продуктов, вызывающих изжогу: черный хлеб, варенье, сладкие кисели, острые приправы, жирные и жареные блюда.
I. Сестринский диагноз: Отсутствие аппетита
II. Цели:
Краткосрочная – пациент осознает к концу недели важность полноценного питания.
Долгосрочная – масса тела пациента не уменьшится к моменту выписки.
III. Характер сестринского вмешательства:
1) Разнообразить меню, учитывая вкусы пациента и рекомендованную диету.
2) Кормить 5-6 раз в день малыми порциями в теплом виде.
3) Эстетически оформлять прием пищи.
4) С разрешения врача включить в рацион аппетитный чай, мясорыбные бульоны, кислые морсы, горечи.
5) Привлечь, по-возможности, родственников пациента к его кормлению.
6) Обеспечить, с разрешения врача, прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой за 30-40 мин. до еды.
7) Беседовать с пациентом о необходимости полноценного питания, ежедневно по 10 мин. в течение недели.
8) Один раз в 3 дня взвешивать пациента.
I. Сестринский диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение
II. Цель: Кровотечение будет остановлено при улучшении показателей пульса и АД.
III. Характер сестринского вмешательства:
1) Вызвать врача.
2) Обеспечить строгий постельный режим в положение на боку или спине, с повернутой на бок головой (профилактика аспирации рвотных масс).
3) Прекратить прием через рот пищи, жидкости, медикаментов.
4) Применить пузырь со льдом на эпигастральную область.
5) Обеспечить оксигенотерапию.
6) Осуществить контроль пульса и АД каждые 30 мин.
I. Сестринский диагноз: Пищевое отравление
II. Цель: Пациент отметит облегчение состояния через 1,5-2 часа от начала оказания помощи.
III. Характер сестринского вмешательства:
1) Вызвать врача.
2) Приготовить все необходимое для промывания желудка. Промыть желудок по назначению врача.
3) Согреть пациента: теплое одеяло, грелки.
4) Обеспечить частый прием теплой жидкости малыми порциями.
5) Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента (опасность развития коллапса, аспирация рвотных масс).
6) Если с момента отравления прошло более 2 часов – приготовить все необходимое и поставить очистительную или сифонную клизмы по назначению врача.
7) Приготовить все необходимое для внутреннего капельного введения жидкости (физ. раствор, раствор глюкозы 5%)по назначению врача.