При сборе анамнеза обращается внимание




Актуальность.

В последние годы в хирургии рефрактерной глаукомы актуальным является использование дренажей, а в качестве антипролиферативного средства для уменьшения процессов рубцевания в области фильтрационной подушечки и улучшения оттока водянистой влаги применение антиангиогенных препаратов.

 

Литературный обзор

Рефрактерная глаукома (рис.1) объединяет группу тяжёлых форм глаукомы с трудом поддающихся компенсации традиционными методами консервативного и хирургического лечения. В группу больных с «рефрактерной глаукомой» (от французского refractaire – невосприимчивый) объединены пациенты с наиболее тяжелыми нозологическими формами. Точного определение термина – рефрактерная глаукома до сих пор нет. К этой категории относят глаукому первичную оперированную, но требующую повторных хирургических вмешательств, неоваскулярную (рис.2) глаукому различного происхождения, врожденную, юношескую, а так же большинство видов вторичной глаукомы – посттравматическую, факогенную, глаукому при афакии и артифакии (Еричев В.П., 1998,2001,Бессмертный А.М.,2004,Астахов С.Ю., Астахов Ю.С.,2004,2006, Gridiskina T., 1994, Schote M.S.,2000; Kook M., 2000). Клинически обосновано предложение отнести к рефрактерной глаукоме и целый ряд других случаев глаукомы, в частности, далеко зашедшую стадию первичной открытоугольной глаукомы, в случаях не успеха, антиглаукомной операции на парном глазу, или на глазу с длительно предшествующей медикаментозной гипотензивной терапии (Бессмертный А.М., Еричев В.П., 2004).[1]

рис.1

Главная особенность всех форм рефрактерной глаукомы – особо упорное клиническое течение заболевания, что проявляется устойчивостью, невосприимчивостью к традиционным видам терапевтического и хирургического лечения. Хирургия оказывается часто не эффективной из-за патологически выраженной и быстрой фибропластической реакции, что приводит к интенсивному рубцеванию и быстрой облитерации вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости. В результате часто повторяющихся срывов компенсации ВГД происходит быстрое снижение зрительных функций вплоть до полной их утраты (Еричев В.П. 1998., Корчуганов Е.А., 2001; Астахов С.Ю., Астахов Ю.С, 2004;Shah A.A.,2000; Sields M.В.; Kim J,2003)

рис.2

С целью коррекции избыточных репаративных процессов используется немало различных средств. Традиционные операции фистулизирующего типа, как правило, менее эффективны при терминальных глаукомах. Это связано с избыточным рубцеванием зоны операционного вмешательства. Избыточное рубцевание возможно между конъюнктивой, теноновой капсу-лой и эписклерой, а так же в области иссеченной трабекулы и шлемого канала. Определяющую роль в в развитии избыточного рубцевания после антиглаукоматозной операции, особенно терминальных глауком, принадлежит местным трофическим изменениям соединительной ткани дренажной системы глаза и склеры. Излишняя травматизация тканей в ходе операций может активизировать пролиферацию фибробластов с образованием плоскостного или ограничивающего рубца (А.П. Нестеров, 1973; В.И. Козлов, --1997; М.В.Shielda,1992.[2,3]

За последние 25-30 лет наметилось несколько основных путей лечения рефрактерной глаукомы:

1. Применение цитостатиков (5-фторурацил, митомицин-с, проспидин) при традиционных фистилизурующих операциях.

2. Дренажная хирургия глауком.

3. Использование лазерных циклодеструктивных процедур и фокусирован-ного ультразвука.

4. Использование вкладышей и дренажей из полимерных материалов – трубчатые (капиллярные) имплантанты из силиконовой резины различных конструкций: Molteno, Krupin, Baerveldt, Schoket, Ahmed, Алексеев Б.Н.,Кобанов И.Б., гидрогеля – Чеглаков Ю.А., микротрубочек в гидро-гелевом корпусе – Бессмертный А.М., Еричев В.П., костного ксеноколлагена – Анисимова С.И., предложено так же дренирование передней камеры эксплантодренажом из лейкосапфира. В современной офтальмологической литературе появляются сообщения о применение металлических дренажей, изготавливаемых из золота - gold shunt, из нержавеющей стали - Ex-PRESS шунт. Золотой дренаж биологически инертен, но из за дороговизны менее доступен для широкого применения в практике[4].

EX-PRESS (рис.3) представляет собой миниатюрное устройство из нержавеющей стали с узкой апертурой, которая обеспечивает некоторое сопротивление току внутриглазной жидкости. Гипотензивный эффект EX-PRESS достигается путем отведения по нему внутриглазной жидкости из передней камеры в субконъюнктивальное пространство, с формированием фильтрационной подушки[5,6].

рис.3

Начало операции напоминает стандартную трабекулэктомию: формируется конъюнктивальный и поверхностный склеральный лоскуты. Далее в сформированном склеральном ложе в области проекции трабекулы иглой 25 калибра выполняется парацентез, через который с помощью инжектора (рис.4) в переднюю камеру вводится и устанавливается шунт, фиксируясь своим проксимальным концом на склере. Заканчивается операция репозицией поверхностного склерального лоскута к краям ложа и наложением конъюнктивальных швов [7].

рис.4

Недостатки современных эксплантодренажей, ограничивающие их широкое использование в клинической практике[8]:

- Избыточное дренирование,

- Развитее синдрома мелкой передней камеры;

- Дистрофия роговицы при контакте с эндотелием и при плохой фиксации;

- Прогрессирование катаракты;

- Пролежни конъюнктивы и склеры;

- Нарушение функционирования дренажа.

- Инкапсуляция фильтрационной подушки;

- Поздний эндофтальмит.

Несмотря на разнообразие профилактических мероприятий, рубцевание фильтрационной подушки наблюдается в 15 - 20 % гипотензивных операций (О.И. Лебедев, 1990; А.П, Нестеров, 1995; В.И. Кобзева, А.И. Колоткова,1990) ведущую роль при этом играют процессы эписклерального рубцевания конъюнктивы и теноновой капсулы. Рубцовая ткань препятствует проникновению жидкости под конъюнктиву, вызывая повышение внутриглазного давления[9.10]. В результате указанных причин, трудно добиться нормализации ВГД только лишь одним методом лечения, поэтому для того, что бы справится с болезнью, недостаточно прибегать только к одному виду лечения правильно выбрать сочетание медикаментозной и, при необходимости, лазерной терапии с различными методиками оперативного вмешательства.

Считается, что процесс избыточного рубцевания тканей глаза в зоне хирургического вмешательства подчинен общебиологическим закономерностям, имеет классическое стадийное течение и некоторые особенности, связанные с морфологическим строением глазного яблока, наличием гематоофтальмического барьера и ингибирующим влиянием составляющих камерной влаги на рубцевание [11, 12, 13].

Так как результатом хирургического вмешательства является травматическое повреждение тканей глаза, здесь, как и в любом другом органе, развиваются процессы репаративной регенерации, направленные на восстановление утраченных структур. Репарация является фундаментальным механизмом, посредством которого осуществляется процесс воспроизводства утраченных вследствие естественной убыли, травмы, хирургического вмешательства тканевых структур [11]. В очаге повреждения развивается раневой процесс, который принято подразделять на стадию травматического воспаления, стадию регенерации, стадию формирования и перестройки (ремоделирование).

Для заживления ран склеры и роговицы характерна аналогичная последовательность событий [13]. С первых минут в ране развивается воспаление, основной функцией которого является удаление мертвых клеток и противомикробная защита. Процессы при этом направлены на отграничение поврежденного участка и предотвращение генерализации воспаления. Травматическое воспаление начинается с периода сосудистых изменений, характеризующегося повышением сосудистой проницаемости и последующим развитием гемостатических реакций [11,14]. Повышение проницаемости сосудов приводит к выходу белка (основном фибрина) в межтканевое пространство, замедлению кровотока и миграции клеток через сосудистую стенку в ткани. Первыми клетками-мигрантами являются нейтрофилы, осуществляющие фагоцитоз, выброс лизосомальных ферментов и активных радикалов, участвующих в лизисе поврежденных клеток и макромолекул межклеточного вещества. Миграция нейтрофилов в раневой канал является активным процессом, регулируемым высвобождающимися при повреждении тканевыми факторами, нейротрансмиттерами, внутриклеточным интерлейкином (ИЛ) 1β, которые повышают проницаемость сосудистой стенки, увеличивают активность адгезивных молекул на эндотелии капилляров, стенках стромы и клетках-мигрантах.

Примерно через 12 часов в зону раневого процесса начинают мигрировать моноциты, основная часть нейтрофилов погибает, а моноциты становятся преобладающими клеточными элементами раневого канала [7, 15]. Они участвуют в фрагментации и резорбции коллагеновых волокон, регуляции процессов образования и распада коллагена.

Впоследствии часть моноцитов трансформируется в макрофаги, которые регулируют пролиферативные процессы, активируя клеточное деление фибробластов, эпителиальных, эндотелиальных клеток, способствуют неоваскуляризации. Эта регуляция осуществляется как гуморальными механизмами (через секрецию макрофагами ИЛ-1β, ИЛ-8,ростовых факторов, метаболитов арахидоновой кислоты), так и при непосредственном межклеточном контакте [13, 14].

Через несколько дней процесс очищения раны заканчивается и начинается собственно процесс заживления. Во 2-ой фазе происходит развитие соединительной ткани, а на 4-6 сутки, когда в ране преобладают фибробласты, эпителизация дефекта. В.В. Серов и А.Б. Шехтер (1981) выделяют несколько этапов созревания соединительной ткани: рост капилляров, миграция и пролиферация фибробластов, смена их функционально-структурных типов при дифференцировке, накопление гликозамингликанов, биосинтез и фибриллогенез коллагена, созревание

Провоспалительные цитокины (ИЛ-1, фактор некроза опухоли, ИЛ-6 и др.) также вызывают активацию синтеза коллагена кератиноцитами роговицы, участвуют в ремоделировании сформировавшейся фиброзной ткани.

Важнейшим компонентом межуточного вещества соединительной ткани оболочек глаза является коллаген, появляющийся в ране на 5сутки [17, 13].

Третья фаза заживления ран – это ремоделирование рубца, она накладывается во времени на вторую фазу и начинается с 10-14 дня, когда распад коллагена преобладает над его синтезом.

При завершении воспалительного процесса в тканях глаза на месте очага воспаления пролиферируют клетки стромы поврежденных структур, в основном фибробласты, которые образуют и неклеточные структуры. В результате этого формируется соединительнотканный рубец [14].

Необходимо отметить, что заживление тканей глаза после антиглауко-матозных операций протекает на фоне местных трофических изменений соединительной ткани дренажной зоны и склеры, усугубляющихся с про-грессиированием глаукомы[16, 13, 18],нарушения клеточного и гуморального иммунитета больных глаукомой [19, 16, 13, 20],интенсификации перекисного окисления липидов, продукты которого качественно меняют характер рубце-вания [ 16 ], изменения гормонального фона организма и состава внутриглаз-ной жидкости [13]. Все многообразие перечисленных факторов определяет тенденцию к избыточному рубцеванию тканей глаза после проведения анти-глаукомных операций, реализующуюся через усиление местной воспали-тельной реакции, и активизации синтеза коллагена [16], в то время как целью хирургического лечения глаукомы является создание нежного порозного рубца в области раневого канала.

Выявлены некоторые предоперационные маркеры риска избыточного рубцевания. Это нарушение антипролиферативного звена иммунитета со снижением концентрации трансформирующего фактора роста 1β в сыворотке крови и/или слезной жидкости, дисбаланс содержания активной и латентной форм цитокина на уровне организм -глаз, а также аутоиммунный дефицит, про являющийся отсутствием сывороточных антител к коллагенам I и III типа ДНК [20]. Однако проведение подобных исследований в массовом порядке не представляется возможным из-за их дороговизны и сложности

В настоящее время принято выделять факторы риска избыточного рубцевания, и чем больше их у больного, тем менее вероятен благоприятный исход антиглаукомной операции. Наиболее часто к факторам риска избыточного рубцевания относят: молодой возраст пациента (моложе 50 лет) [21,22, 23,24]; предшествующие оперативные вмешательства (антиглаукомная операция, экстракция катаракты) [23,24]; предшествующие лазерные вмешательства (лазерная трабекулопластика, ИАГ лазерная иридэктомия) [24]; послеоперационные осложнения (гифема и др.) [25, 23]; высокое исходное ВГД (более 40 мм рт.ст.) [25, 27, 22, 23]; псевдоэксфолиативный синдром [21, 25]; далеко зашедшую стадию глаукомы[21,26, 22,23]; продолжительную гипотензивную терапию в анамнезе и/или использование одновременно нескольких препаратов [28,29]; вторичные глаукомы: увеальную, посттравматическую, неоваскулярную [30, 31].

Возможность определения факторов риска имеет существенное практическое значение: их наличие у каждого конкретного пациента диктует хирургу необходимость выбора наиболее оптимальной индивидуальной тактики хирургического вмешательства. В таких случаях желательно использование различных приемов и методик, направленных на профилактику рубцевания сформированных путей оттока внутриглазной жидкости.

Вместе с тем, считая основной причиной неэффективности антиглаукомных операций избыточное рубцевание, не учитываются возможности таких факторов, как неправильный выбор операций, технические погрешности, состояние собственных путей оттока и характер структурных изменений тканей дренажной зоны и другие, которые вносят свою лепту в количество неэффективных операций.

Поиску рациональных мер профилактики неэффективности анти-глаукомных операций вследствие избыточного рубцевания посвящено множество работ, связанных с совершенствованием традиционных операций и разработкой новых модификаций, касающихся различных этапов хирургического вмешательства.

В области влияния непосредственно на процесс образования соединительной ткани наибольшее признание в клинической практике получили два препарата: 5-фторурацил (5-ФУ) и митомицин С (ММС). 5-ФУ является аналогом флюорената пиримидина. Механизм его действия заключается в ингибировании тимидинсинтетазы, что блокирует синтез ДНК на S-фазе клеточного цикла формирования фибробластов, в целом снижая их пролиферацию. ММС, будучи антинеопластическим антибиотиком, превосходит 5-ФУ в 100-300 раз по своей супрессивной активности и оказывает подавляющее действие на весь цикл пролиферации фибробластов и синтез коллагена. Гистологически это выглядит в виде нарушения цитоархитектоники тканей, разрушения ядер эпителиальных клеток и гибели фибробластов. Цитостатики используются, как правило, интраоперационно в виде аппликаций на склеральное ложе, либо в виде глазных инъекций в послеоперационном периоде. 5-ФУ чаще всего применяется субконъюнктивально в послеоперационном периоде. Разовой дозой является 5 мг препарата. Курсовая доза, подтвержденная экспериментально, может доходить до 105 мг. Однако дозозависимое увеличение осложнений ограничивает курс лечения 10 инъекциями даже при высоком риске рубцевания. Лечение начинают с первого послеоперационного дня. На более поздних сроках возможно введение цитостатика в область фильтрационной подушки.

Эффективность субконъюнктивального применения 5-ФУ в раннем послеоперационном периоде подтверждается многими исследователями [32, 33]. D. Heuer с соавт. приводит результаты использования 5-ФУ после фистулизирующей хирургии у 80 больных с афакичной глаукомой, с предшествующим неудачным оперативным вмешательством и неоваскулярной глаукомой [34], при сроке наблюдения 6 мес. Нормализация офтальмотонуса получена соответственно в 79, 69 и 75% случаев. E. Rockwood с соавт., исследуя идентичный контингент больных (155 глаз) на протяжении 3 лет, отметили успех в 68-63-63% (по годам наблюдения) при афакичной глаукоме, в 82-75-75% при повторной фистулизирующей хирургии и в 68% случаев – на протяжении всего периода наблюдения в группе с неоваскулярной глаукомой [35].

Отмечен положительный эффект применения ограниченного количества (1-2) последовательных подконъюнктивальных инъекций 5-ФУ в течение первых дней после антиглаукомных вмешательств у пациентов с некомпенсированной развитой и далеко зашедшей глаукомой, в том числе оперированных ранее. При этом не наблюдалось побочных эффектов лечения или осложнений.У большинства пациентов удалось достичь нормализации офтальмо-тонуса в течение длительного периода времени [27].

В работе D. Marquardt с соавт.[36] 168 больных (177 глаз), подвергшихся трабекулэктомии, были разделены на две группы. В группе интенсивного ведения (70 глаз) при появлении канатовидных сосудов и других признаков рубцевания фильтрационной подушки усиливали противовоспалительную терапию, осуществляли курс инъекций 5-ФУ, при необходимости проводили нидлинг фильтрационной подушки с 5-ФУ. На момент последнего осмотра в группе с интенсивным лечением ВГД без дополнительной гипотензивной терапии было нормализовано в 61,6% против 31,7% в группе с неактивным ведением послеоперационного периода. Реже 5-ФУ используется во время операций в виде аппликаций. Губка, пропитанная раствором 5-ФУ в концентрации 25 или 50 мг/мл, укладывается над или под склеральный лоскут, а также субконъюнктивально на 5 мин., после чего удаляется, и поверхности тщательно промываются физиологическим раствором. Эффективность данной методики (нормализация ВГД без дополнительной гипотензивной терапии), по данным разных авторов, составляет 56-79% [37]. Положительным моментом является снижение риска токсического влияния препарата на роговицу и цилиарный эпителий. О применении в субконъюнктивальных инъекциях ММС в литературе имеются данные только об экспериментальных исследованиях [38]. Токсичность этого препарата ограничивает его применение интраоперационными аппликациями. Турунду, пропитанную 0,02-0,4%раствором ММС, укладывают между конъюнктивой, теноновой капсулой и склерой на 1-5 мин. Края раны оставляют интактными. Перед выкраиванием склерального лоскута турунду удаляют и тщательно промывают поверхность физиологическим раствором. Удаляют и весь инструмент, имевший контакт с ММС. Верхней границей концентрации раствора ММС считается дозировка 5 мг/мл, время контакта раствора с тканями – до 5 мин. Также дискутируется вопрос о локализации аппликаций препарата. Некоторые хирурги предпочитают губку с ММС располагать между конъюнктивой, теноновой оболочкой и склерой, другие рекомендуют ее помещать под склеральный лоскут [39, 40]. F. Sayyad с соавт. сравнили результаты трабекулэктомии с использованием ММС под конъюнктивальным или склеральным лоскутом, а также одновременной аппликацией препарата под оба лоскута и выявили, что комплексное применение более эффективно в отношении снижения ВГД [41]. При этом разницы в количестве осложнений отмечено не было. В целом, успешность хирургии с применением ММС колеблется от 65,5 до 89% [45, 42].

T. Krupin с соавт. в своем исследовании выделил две группы больных: 33 трабекулэктомии с использованием ММС и 30 случаев без ММС [44]. Наблюдение за результатами в течение 18 мес. Позволило сделать авторам следующие выводы: гипотензивная эффективность трабекулэктомии с применениемММС значительно выше таковой без цитостатиков. Но следует принимать во внимание частоту и характер осложнений. В 15% случаев в 1-ой группе наблюдалась гипотоническая макулопатия, а во 2-ой она отсутствовала. В целом, по данным различных авторов, частота возникновения данного осложнения на фоне низкого давления в послеоперационном периоде колеблется от2,9 до 32,7% [45, 46].

Другим частым осложнением является фистула фильтрационной подушки, которая встречается, по разным данным, в 4,2-36,8% случаев [47, 48].

A. Song с соавт. наблюдали пациентов с эндофтальмитом после фистулизирующей хирургии [47]. Антиметаболиты применяли у 82% из этой группы больных. Нарушения формирования фильтрационной подушки были выявлены в 82% случаев. По причинам выраженной цитотоксичности терапия антиметаболитами сопровождается дефектами эпителия роговицы (до 69% случаев) вплоть до развития эпителиально-эндотелиальной дистрофии [48, 31, 40]. Таким образом, с одной стороны, использование антиметаболитов, несомненно, позволяет повысить эффективность хирургического лечения глаукомы, но, с другой стороны, выраженные сопутствующие осложнения и слабо дозируемый эффект не позволяют широко использовать цитостатические препараты в повседневной практике.

Есть сообщения о применении комплекса природных цитокинов в качестве профилактического средства избыточного рубцевания при непроникающей глубокой склерэктомии [49]. Активировать выработку собственных цитокинов при антиглаукомных операциях предлагают имплантацией оригинальных аллоплантов, которые, как утверждают создатели, могут стимулировать регенерацию кровеносных и лимфатических сосудов, интрасклеральная локализация биоматериала способствует сохранению зоны фильтрации, формированию нежного пористого рубца в зоне антиглаукомной операции и улучшению увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости. Однако эффективность данного метода подвергают сомнению многие офтальмологи [50]. Известны попытки улучшить результаты антиглаукомных операций путем профилактики избыточного рубцевания с помощью применения в послеоперационном периоде различных протеолитических ферментов (гиалуронидазы, фибринолизина, коллализина, папаина) в виде инстилляций и субконъюнктивальных инъекций. Назначение ферментных препаратов после формирования путей оттока внутриглазной жидкости патогенетически обосновано, так как подавляет естественный процесс воспаления в зоне вмешательства и, соответственно, препятствует образованию соединительной ткани. Под влиянием протеолитических ферментов замедляется процесс образования соединительной ткани, она «размягчается» и увеличивается ее проницаемость для камерной влаги. Однако из-за необходимости использования больших объемов дорогостоящих ферментных препаратов это предложение не получило широкого распространения [51, 52]. Введение под конъюнктиву 750 ЕД раствора фибринолизина после микрохирургических антиглаукомных операций дает более выраженный гипотензивный эффект и увеличивает отток внутриглазной жидкости, что объясняется лизисом фибрина и сгустков крови, блокирующих пути оттока [53]. Оценена эффективность применения препарата Лекозим в микрохирургии глауком [51]. Это комбинированный ферментный препарат, состоящий из четырех протеиновых фракций: 10% папаина, 16% лизоцима, 50% химопапаина и 24% протеиназы. Папаин, химопапаин и протеиназа протеолитические ферменты, лизоцим – это энзим с выраженным муколитическим действием, характерная особенность которого – разрушение мукополиса ткани. Данный препарат был апробирован в клинике у 127 больных с различными формами глауком после трабекулэктомии, трабекулотомии, синусотомии, иридоциклоретракции и комбинированных операций. Препарат применяли в виде инъекций под конъюнктиву в дозе 1 ФИП ежедневно, на курс 10 инъекций с 5-14 дня после операции. У ряда больных инъекции были начаты в более поздние сроки. Показанием к назначению препарата было повышение ВГД в раннем послеоперационном периоде (до 1 мес.). Контрольной группе аналогичных больных (97 пациентов) в послеоперационном периоде проводили пальцевой массаж. В результате нормализация ВГД была достигнута в 59% случаев (в контрольной группе лишь в 21% случаев), однако 43% пациентов потребовалось назначить медикаментозный режим. У 41% больных (в контрольной группе у 79%), несмотря на проводимое лечение, нормализации ВГД достичь не удалось. Однако при этом автор отмечает, что у всех этих больных препарат был назначен в более поздние сроки – с 7-14 дня после операции. Таким образом, наибольшая терапевтическая эффективность определяется при назначении протеолитических препаратов в ранние сроки после операций, поскольку в это время из операционной раны удаляется фибрин, который служит остовом для дальнейшего формирования соединительной ткани. Однако данный препарат не получил широкого распространения в клинической практике при микрохирургии глауком.

Эффективным средством воздействия на соединительную ткань является гиалуронидаза. Это фермент, специфическим субстратом которого служит гиалуроновая кислота. Последняя является мукополисахаридом, в состав которого входят ацетилглюкозамин и глюкуроновая кислота. Гиалуроновая кислота обладает высокой вязкостью; ее биологическое значение заключается главным образом в том, что она является цементирующим веществом соединительной ткани. Гиалуронидаза вызывает распад гиалуроновой кислоты до глюкозамина глюкуроновой кислоты и тем самым уменьшает ее вязкость. Гиалуронидаза содержится в разных тканяхорганизма. Соотно-шением системы «гиалуроновая кислота – гиалуронидаза» в значительной степени регулируется проницаемость тканей. Под влиянием гиалуронидазы гликозаминогликаны теряют свои основные свойства: вязкость, способность связывать воду, ионы металлов, затрудняется формирование коллагеновых белков в волокнах, увеличивается проницаемость тканевых барьеров, облегчается движение жидкости в межклеточном пространстве, увеличивается эластичность соединительной ткани, что проявляется в уменьшении отечности ткани, уплощении рубцов, увеличении объема движения суставов, уменьшении контрактур и предупреждении их формирования, уменьшении спаечного процесса. Действие ее обусловливает размягчение рубцов, увеличение проницаемости тканей, улучшение условий подвижности жидкости в межтканевых пространствах. При этом лучшие результаты терапии она дает на ранних стадиях процессов [ 52]. Гиалуронидазу используют в офтальмологии в терапии таких заболеваний, как гемофтальм (для быстрого рассасывания кровоизлияний), кератиты (для более тонкого рубцевания пораженных участков роговицы). При этом используется 0,1% раствор для инстилляции в глаза, также препарат рекомендуется вводить ретробульбарно, под конъюнктиву и под кожу виска [52].

Зарубежные авторы отмечают, что внутримышечные инъекции гиалуронидазы приводили к удалению эритроцитов из передней камеры экспериментальных животных. Авторы считают, что наряду с рассасыванием сгустка крови гиалуронидаза увеличивает проницаемость трабекулы [54, 55]. Рекомендовано использовать электрофорез с гиалуронидазой в послеоперационном периоде после антиглаукомных операций при блокировании новообразованных путей оттока водянистой влаги в сроки до 1 года после операции (Г.А. Киселев и соав., 1984). Но данных, подтверждающих эффективность этого метода, в литературе нет. Однако препараты на основе гиалуронидазы (Лидаза, Alidasa, Hyalasa, Hyalidasa, Hyasa, Hyason, Widasa и др.) в лечении патологических состояний соединительной ткани малоэффективны, так как при внутримышечном введении быстро инактивируются ингибиторами сыворотки крови.

Антиангиогенная терапия может оказаться перспективной в лечении первичной открытоугольной глаукомы. Ангиогенез является неотъемлемой частью репаративных процессов заживления ран, а при фильтрационных операциях по поводу глаукомы это нежелательное явление. В качестве анти-пролиферативного средства для уменьшения рубцевания после трабекулэктомии анти-VEGF терапия была впервые предложена J.B. Jonas et al. в 2007 г. Такой подход был применен авторами у 2 пациентов (с вторичной стероидной глаукомой и с неоваскулярной глаукомой), однако полученные положительные результаты никак не подтверждали и не отвергали целесообразность такого лечения.M.Y. Kahook et al. у одного пациента выполнили прокалывание иглой несостоятельной фильтрационной подушки с введением Ранибизумаба под конъюнктиву и отметили формирование нормальной подушки и уменьшение неоваскуляризации.

 

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ.

Цель работы:

1. Изучение эффективности имплантации Ex-press шунта у больных рефрактерной глаукомой с применением анти-VEGF терапии Ранибизумабом (Луцентис) и без медикаментозной коррекции репаративных процессов.

 

Задачи:

1. Анализ эффективности гипотензивного эффекта имплантации Ex-press шунта с применением анти-VEGF терапии Ранибизумабом (Луцентис) в хирургии рефрактерной глаукомы.

2. Анализ осложнения при имплантации Ex-press шунта с применением анти-VEGF терапии Ранибизумабом (Луцентис) в раннем послеоперационном периоде.

3. 3. Анализ отдалённых результатов после имплантации Ex-press шунта с применением анти-VEGF терапии Ранибизумабом (Луцентис) в хирургии рефрактерной глаукомы и без медикаментозной коррекции репаративных процессов.

.

 

 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

Клинический материал собран из ретроспективного анализа 32 пациентов (33 глаза) с различными формами рефрактерной глаукомы, прооперированных в стационаре ЯРОБ. У 18 глаз была диагностирована открытоугольная глаукома, у 7 глаз - закрытоугольная глаукома, на 3 глазах - смешанноугольная глаукома, еще у 3 глаз - вторичная глаукома, и у 2 глаз - врожденная глаукома. У 16 пациентов ранее в разные сроки (от 1 до 2 лет) были проведены полостные операции, у 4 глаз – неполосные операции.

Всем пациентам выполнена операция имплантации Ex-press шунта.

В 1 группу (контрольная группа) пациентов отнесены глаза на которых оперативное вмешательство выполнено без медикаментозной коррекции репаративных процессов (16 человек), во 2 группе пациентов во время операции примененялся анти-VEGF препарат – Ранибизумаб (Луцентис) (16 человек).

Ход операции с применением анти-VEGF препарата – Ранибизумаб.Выкраивали конъюнктивальный и поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу, затем иглой 25G выполняли парацентез в проекции трабекулы, при помощи инжектора в переднюю камеру имплантировали шунт Ex-PRESS, дистальным концом фиксируя его на склере. Турунду пропитанную 0,002-0,4% раствором анти-VEGF препарата - Ранибизумаб укладывают между коннъюнктивой, теноновой капсулой и склерой на 1-5 минут. Края раны оставляют интактным. Осуществляли репозиию и шовную фиксацию склерального лоскута, накладывали швы на конъюнктиву. В послеоперационном периоде больные получали противовоспалительное лечение, выписаны из стационара на 6-14 сутки.

 

При поступлении больного в стационар определяются:

- острота зрения

- поле зрения

- измерение ВГД

- суточная тонометрия

- биомикроскопия

- гониоскопия

- электрическая лабильность зрительного нерва и порог электрической чувствительности сетчатки.

При сборе анамнеза обращается внимание

- на ранние признаки начала заболевания;

- учитывается наследственный фактор, возраст больного;

- раннее выполненные операции по поводу глаукомы;

- давность заболевания и длительность медикаментозной терапии;

- сопутствующие заболевания (атеросклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), при которых чаще развивается глаукома.

Обязательно устанавливается форма глаукомы: ОУГ, ЗУГ, СМУГ, вторичная, врожденная. При этом в дифференциальной диагностике наряду с анамнестическими данными большое значение имеет гониоскопия. Оценка ширины УПК производится по Н.Б.Шульпиной. Учитывается степень закрытия угла и характер пигментации. Биомикроскопия позволяет также обнаружить дистрофические изменения, характерные для различных форм глаукомы. Учитывается наличие и степень деструкции пигментной каймы зрачка, распыление пигмента, секторообразная атрофия радужки, псевдоэксфолиации, синехии, рубеоз. Определение коэффициента легкости оттока и секреции проводится методом упрощенной тонографии по Нестерову.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

- ОУГ, ЗУГ с ВГД некомпенсированным медикаментозными средствами, ранее оперированных (операции непроникающего и проникающего типов, лазерные).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

- ЗУГ.

- Мелкая передняя камера.

В дооперационном и послеоперационном периоде проводилось стандартное офтальмологическое обследование.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-11 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: