Состояние кожных покровов и организма пораженного в целом.

Чаще всего встречаются ожоги пламенем (50%) – воспламенение бензина, газов, пламя от печки и т.д. Такие ожоги наиболее тяжелые – температура пламени достигает 2000-3000°С. Кроме того, при пожарах обыч­но присоединяется неблагоприятное воздействие на организм угарного газа (оксида углерода).

Примерно с равной частотой (около 20%) наблюдается ошпаривание горячими жидкостями и паром. Около 10% ожогов связано с воздействием раскаленных предметов и других факторов.

По локализации выделяют ожоги:

· функционально активных частей тела (конечности),

· неподвижных частей тела (туловище),

· лица,

· волосистой части головы,

· верхних дыхательных путей,

· промежности.

Локализация ожогов существенно влияет на глубину и тяжесть по­вреждения тканей. Толщина кожи в различных областях тела у челове­ка неодинакова, поэтому при идентичном термическом воздействии сте­пень ожога может быть различной. Например, ожоги в области лица, передней поверхности шеи, внутренней поверхности конечностей чаще бывают глубокими даже при кратковременном воздействии высокой тем­пературы, тогда как глубокие ожоги спины, стоп бывают гораздо реже.

Ожоги лица, при прочих равных условиях, более опасны для жизни. Они часто сочетаются с повреждениями глаз, ротовой полости и ожогами ды­хательных путей, что значительно утяжеляет состояние пациентов и про­гноз. Весьма неприятными являются ожоги промежности, так как при этом возможно повреждение мочеиспускательного канала, заднего прохода, что в свою очередь, ведет к нарушению функции внутренних органов, требует специальных оперативных вмешательств.

Одни части тела человека функционально активны, подвижны (конечности, лицо, шея), другие малоподвижны (туловище). Особенно не­приятны ожоги в области суста­вов, кистей и стоп.

Для оценки местных изменений определяют глубину и пло­щадь поражения.

При определении глубины ожога пользуются классификацией ожогов, предусматривающей 4 степени поражения (рис.8).

 

 

Рис. 8. Глубина повреждения при разных степенях (I-IV) ожога.

1 – эпидермис; 2 – дерма; 3 – подкожная клетчатка; 4 – мышцы; 5 – кость.

 

I степень – эритема, поражение в пределах эпидермиса;

II степень – отслойка эпидермиса;

III степень – поражение дермы:

III A степень – с частичным сохранением эпителиальных эле­ментов кожи;

III Б степень – с полным поражением эпителиальных элементов кожи;

IV степень – поражение кожи с подлежащими тканями (клет­чатка, фасция и т.д.) до тотального обугливания.

При I-II степени ожога некроза тканей нет. Мор­фологические изменения при этом не отличаются от картины асеп­тического воспаления с парезом капилляров, повышением прони­цаемости их стенок, отеком зоны поражения.

Поражение III-IV степени сопровождается гибелью тканей, или некрозом. При повреждении III А степени частично сохра­нен ростковый слой кожи. При повреждениях III Б-IV степеней ро­стковый слой погибает полностью.

В прогностическом плане по способности самостоятельного полноценного заживления все ожоги делят на две группы: поверхностные (I-III A степени) и глубокие (III Б -IV степени). При по­верхностных ожогах может произойти самостоятельное (без опера­ции) полноценное (т.е. без образования рубца) заживление, так как ростковый слой сохранен, и эпителизация происходит со дна раны. При глубоких ожогах это невозможно: без кожной пластики обра­зуется более или менее грубый рубец, дефект тканей может быть возмещен только пластикой.

Тяжесть ожогового поражения обусловлена тремя основны­ми факторами:

а) глубиной;

в) площадью;

с) локализацией.

а) Распознавание глубины поражения основано на следующих признаках.

Гиперемия и инфильтрация кожи при сохраненной чувстви­тельности характерна для I степени поражения.

Пузыри, образующиеся сразу после повреждения или спустя некоторое время, характерны для II и III степеней ожога.

При II степени пузырь небольшой и не напряженный. Содер­жимое его жидкое, слегка опалесцирующее или светло-желтое. После снятия пузыря обнажается ростковый слой эпи­дермиса розового цвета. Прикосновение к нему шариком со спир­том резко болезненно, в этом случае говорят о положительной спиртовой пробе.

Для ожога III степени характерны крупные напряженные пу­зыри. Часто пузыри разрушены. При ожогах III A степени содержи­мое пузырей желеобразное, насыщенно-желтого цвета. Дно пузыря влажное, розовое. Чувствительность его часто снижена. Спиртовая проба уже не вызывает резких болей – со­мнительная спиртовая проба.

Для III Б степени характерно геморрагическое содер­жимое пузыря. После снятия такого пузыря дно ожоговой раны су­хое, тусклое, белесоватое или с мраморным рисунком. Чувстви­тельность дна раны резко снижена или полностью отсутствует. Спиртовая проба отрицательная.

Таким образом, при дифференциальной диагностике II, III А, III Б степеней поражения ориентируются на размеры пузыря, его напряженность и содержимое, внешний вид и чувствительность дна ожоговой раны. Спиртовая проба при II степени ожога рез­ко положительная, при IIIА степени – сомнительная, а при III Б сте­пени – отрицательная.

Некроз тканей характерен для III и IV степени поражения. Возможно образование влажного или сухого некроза.

Влажный некроз появляется при действии сравнитель­но невысокой температуры, поэтому не характерен для глубоких ожогов. Клинически при влажном некрозе отме­чаются мраморность или пожелтение кожи, ее отечность, пастозность.

Сухой некроз образуется при воздействии высокой тем­пературы. Он характерен для более глубоких поражений. Клинически проявляется в виде плотного струпа бурого или черного цвета, который через несколько дней после травмы приобретает четкие границы. Струп выявляется по изменению цвета кожи, ригидности тканей и отсутствию чувствительности.

При III А степени струп чаще светло-желтого, серого или ко­ричневого оттенков; при III Б степени – более ригидный и темный; при IV степени – коричневый или черный, ригидный.

Следует помнить, что менее горячий травмирующий агент может привести к более глубокому пораже­нию при значительной экспозиции. Так, например, длительное воз­действие горячего водяного пара, как правило, приводит к более глубоким ожогам, чем мгновенная вспышка с температурой в сотни градусов Цельсия. Самые тяжелые ожоги возникают при сочетании длительной экспозиции и высокой температуры. Ярким под­тверждением тому являются поражения напалмом, которые более чем в 80% случаев приводят к глубоким ожогам.

в) Площадь поражения. Тяжесть ожога оценивают по относительной площади поражения в процентах. Площадь поверхности кожи человека колеблется от 15000 см² до 21000 см².

Среди множества методов определения площади поражения в условиях чрезвычайных ситуаций более всего подходят простые и легко применимые «метод ладони» и «правило девяток» (рис. 9).

 

 

Рис. 9. Определение площади ожогового поражения у взрослых по правилу «девяток» (метод Уоллеса, 1951)

Правило девяток состоит в том, что относительная площадь отдельных участков тела примерно равна величине, кратной девяти. Согласно этому правилу, площадь головы и шеи примерно равна 9%, руки – 9%, передней, как и задней, поверхности туловища – 2 раза по 9%, ноги – 2 раза по 9%. Правило девяток как самостоятельный метод более всего подходит для определения площади ограниченных сливных поражений: вся рука, голень и стопа и т.д.

Правило девяток справедливо только для взрослых пациентов.

У детей только площадь руки составляет 9%, что соответству­ет взрослым стандартам. Относительная же площадь головы и шеи значительно превышает таковую у взрослых и колеблется от 21% у детей до 1 года до 15% у детей 6-12 лет. Соответственно уменьша­ется относительная площадь туловища и ног (рис.10).

Рис.10. Определение площади ожогового поражения у детей.

 

Метод «ладони» И.И. Глумова (1953) основан на том, что площадь ладони взрослого пациента составляет около 1% всей площади его тела. Самостоя­тельно метод ладони используется при определении небольших участков поражения.

Таблица 10.

Уточненный метод расчета площади ожога по И.И. Глумовой (1953)

Наименование области	Площадь, см2	В % к общей площади
Голова
Лицо		3,12
Волосистая часть головы		2,99
Туловище
Шея спереди		1,50
Грудь и живот		18,00
Шея сзади		1,25
Спина		16,00
Верхняя конечность
Плечо		3,90
Предплечье		2,80
Кисть		2,25
Нижняя конечность
Бедро с ягодичной областью		10,15
Голень		6,25
Стопа		3,22

 

Обычно ожог напоминает географическую карту – участки по­ражения чередуются со здоровыми. В этом случае пользуются комбинацией описанных методов: по правилу девя­ток определяют площадь пораженного сегмента, а затем вычитают площадь неповрежденных участков, выявленную методом ладони. Например, при ожоге задней поверхности туловища (18%) методом ладони (1%) выявлено 6% неповрежденных участков спины (6 ла­доней). В этом случае площадь ожога составит 18-6=12%.

с) Локализация ожога. Влияние локализации ожога на тя­жесть поражения несомненно. При равной площади и глубине по­ражения ожог головы протекает значительно тяжелее, чем ожог ног. Особенно усугубляет состояние пораженного ожог дыха­тельных путей.

Ожог дыхательных путей оказывает такое же воздейст­вие, как глубокий ожог кожи площадью 10-15%.

Среди других факторов, влияющих на тяжесть поражения, следует в первую очередь назвать сопутствующие повреждения (комбинированные поражения), возраст больных, эмоциональный фон и адекватность терапии.

Несмотря на обилие факторов, влияющих на тяжесть пораже­ния, следует стремиться правильно прогнозировать тяжесть ожо­га и его исход. Это особенно важно делать при оказании помощи в условиях массового поражения. Наиболее простым приемом про­гнозирования тяжести и исхода ожога у взрослых является правило сотни (правило Бо). Согласно этому правилу, прогностический индекс (ПИ) определяют как сумму возраста пораженного и общей площади ожога.

Если полученная сумма (прогностический индекс) не пре­вышает 60 – прогноз благоприятный. При индексе 61-80 прогноз относительно благоприятный, 81-100 – сомнительный, 101 и более – неблагоприятный. При индексе 101 и более летальность превы­шает 80%.

Пример 1. У пораженного 20 лет общая площадь ожога 27%. ПИ у больного: 20 (возраст) + 27 (площадь поражения) = 47. Прогноз благо­приятный.

Пример 2. У пораженного 50 лет площадь ожога кожи 54% и имеется ожог дыхательных путей. С учетом того, что ОДП приравнивается к 10% по­ражения, определяем ПИ: 50 (возраст) + 54 (площадь поражения кожи) + 10 (ОДП) = 114. Прогноз неблагоприятный.

 

Ожоговая болезнь.

При обширных и глубоких ожогах развивается клинически выраженная общая реакция организма, которая начинается с первых часов после получения травмы и продолжается некоторое время после полного восстановления кожного покрова. При этом общие рас­стройства могут быть столь серьезными, что способны вызывать тяже­лые осложнения и приводить к летальному исходу.

Ожоговая болезнь – это совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функции внутренних органов при термических повреждениях кожи и подлежащих тканей.

Признаки ожоговой болезни наблюдаются при поверхностных ожогах более 15-25% поверхности тела и глубоких ожогах более 10%. Ос­новным фактором, определяющим тяжесть ожоговой болезни, ее исход и прогноз, является площадь глубоких ожогов. Большое значение имеет возраст пострадавшего и локализация ожога. У людей старческого возраста и детей глубокое поражение даже 5% поверхности тела может привести к летальному исходу.

В настоящее время в течении ожоговой болезни выделяют четыре периода:

I период – ожоговый шок. Начинается сразу или в первые часы пос­ле травмы, может продолжаться до 3 суток.

II период – острая токсемия. Продолжается в течение 10-15 дней после получения ожоговой травмы.

III период – септикотоксемия. Начало периода связано с отторже­нием некротических тканей, зависит от тяжести ожога, развития ос­ложнений, характера лечебных мероприятий. Продолжительность – от 2-3 недель до 2-3 месяцев.

IV период – реконвалесценция. Наблюдается после спонтанного за­живления ран или оперативного восстановления кожного покрова.

Ожоговый шок. Это острое патологическое состояние, про­должающееся обычно в течение 2-3 дней. Тяжелые нарушения гомеостаза обусловлены термическим воздействием на обширную поверхность кожи и подлежащих тканей.

В картине ожогового шока характерным и доминирующим симптомом является нарушение сосудистой проницаемости и мик­роциркуляции, что приводит к снижению объема циркулирующей крови (ОЦК) и появлению наиболее постоянных симптомов ожого­вого шока – гемоконцентрации и олигурии. При ожоговом шоке происходит выход плазмы из сосудистого русла во все органы и ткани. Всасывание же из них ограничено или практически отсутст­вует. При ожоговом шоке имеют место все виды гипоксии, к кото­рой особенно чувствительны головной мозг и почки. Возможны тромбозы сосудов и эмболии.

Артериальное давление не может считаться адек­ватным критерием тяжести ожогового шока, как это происходит при травматическом шоке.

Ожоговый шок может развиваться при нормальном, повышен­ном или пониженном артериальном давлении. Последний вариант является неблагоприятным прогностическим признаком.

Наиболее достоверные признаки ожогового шока – гемоконцентрация и олигурия вплоть до анурии (отсутствие мочеиспускания).

Олигурией считают почасовой диурез менее 1 мл на 1 кг массы тела пациента. Однако определение почасового диуреза требует значительных затрат времени, что невозможно в условиях поступ­ления потока пораженных. При чрезвычайных ситуациях диагно­стика ожогового шока должна основываться на определении легко и быстро выявляемых симптомов, а также на оценке тяжести пора­жения на основе «правила сотни».

К легко выявляемым симптомам ожогового шока относятся следующие.

- Возбужденное или заторможенное состояние. В тяжелых случаях сознание спутано или (реже) отсутствует.

- Тахикардия, одышка, уменьшение наполнения пульса. Отмечаются жажда, чувство голода, озноб или мышечная дрожь.

- Неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь.

- Признаки гипоксии: подергивание мышц, мраморность кожи рук и ног, акроцианоз.

- Моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета как проявление олигурии; может приобретать запах гари.

- Рвота, метеоризм, задержка стула как признаки атонии пищеварительного тракта.

Каждый из этих симптомов не является достоверным призна­ком ожогового шока, однако их совокупность помогает его ранней диагностике.

Выявление и ориентировочную оценку шока по площади и глубине поражения проводят следующим образом: при ожоге пло­щадью 15-20% или глубоких ожогах – 10% и более – обычно развивается шок. У детей ожоговый шок может развиваться при поражении 10% и даже меньше.

При общей площади поражения не более 20% или глубоких ожогах до 10% развивается легкий ожоговый шок; от 20 до 40% (глубокие ожоги – не более 20%) – шок средней тяжести; при об­щей площади поражения 40-60% (глубокие ожоги – не более 40%) развивается тяжелый, а при более обширных повреждениях – край­не тяжелый ожоговый шок.

Острая ожоговая токсемия. Всасывание жидкости из тканей приводит к тому, что в кровя­ное русло поступают продукты распада, токсины и недоокисленные соединения. Развивается эндогенная интокси­кация. Это обусловливает начало II фазы ожоговой болезни – острой ожоговой токсемии. У 25% больных уже с 3-го дня болезни обнаруживается транзиторная бактериемия. При благоприятном течении ожогового шока и адекватном его лечении в течение первых 3-4 сут. гемодинамика нормализуется, внутренняя плазмопотеря сменя­ется обильным всасыванием жидкости из тканей, что приводит к полиурии. Пациент выходит из шока.

Септикотоксемия. Интоксикация, начавшаяся во II фа­зе, продолжается и в фазе септикотоксемии, по мере отторжения струпа усиливается плазмопотеря. Нарастают анемия, диспротеинемия. Присоединяются инфекционные осложнения. Возможно развитие сепсиса. Частым осложнением всех фаз ожого­вой болезни является пневмония.

Суточная потеря белка в III фазе у тяжело обожженных с уче­том гнойного экссудата достигает 200 г. При содержании белка в сыворотке крови 40 г/л и менее резко снижается иммунологическая реактивность. Развивается ожоговое истощение. Масса тела больного уменьшается на 20-40%. Рана приобретает фантом­ный вид, иногда сливается с образующимися пролежнями, приоб­ретая гигантские размеры – рана «съедает» больного.

Учитывая условное деление острой ожоговой токсемии и септикотоксемии, многие авторы объединяют их в одну общую фазу – инфекционно-токсическую.

Фаза реконвалесценции – период восстановления общих и местных изменений. Нередко после обширных глубоких ожогов сохраняются стойкие нарушения функций печени, почек, отмечаются рубцовые контрактуры, остеомиелит.