- непсихотическое, количественное расстройство сознания.
— тотальное нарушение отражательной психической деятельности, которое заключается в последовательных или одномоментном уменьшении объема и глубины, вплоть до полного исчезновения психического функционирования.
1. Оглушение — наиболее легкий вариант угнетения сознания, характеризующееся дезориентировка во времени, ситуации, месте и собственной личности. Выделяют три степени глубины синдрома: легкое (обнубиляция), среднее и глубокое (сомноленция) оглушение.
- Легкая степень оглушения (обнубиляция) характеризуется дезориентировкой во времени: больной не может правильно расположить во времени этапы своей деятельности, изложить проявления болезни, правильно назвать текущую дату, день недели, а нередко и месяц, и год. Затруднено и замедленно осмысление, в первую очередь по отношению к более сложной информации, принятию решений. Внимание пассивное, память на текущие события затруднена. Больные медлительны, нередко растеряны. Падает спонтанная активность, стремление к общению. Речь становится односложной, лаконичной. Эмоциональные проявления уплощаются, обедняются, преобладают безразличие.
- Средняя степень оглушения включает всю симптоматику предыдущей степени с последующим ее углублением и обеднением. Усложняется дезориентировка, помимо дезориентировки во времени присоединяется дезориентировка в ситуации и окружающей обстановке. Больные не оценивают, где и почему они находятся, кто их окружает, о чем их расспрашивают. Преобладает аффект растерянности, недоумения. С трудом осмысляются только простые вопросы, касающиеся паспортных данных (фамилия, имя, отчество, год рождения, иногда адрес). Спонтанная активность, действия, общение отсутствуют. Внимание привлекается с большим трудом сильными и витально важными раздражителями. Предоставленные себе, больные лежат в постели, нередко с открытыми глазами, полностью безучастные, безразличные, бездеятельные, или “дремлют”, производя впечатление спящих.
- Глубокое оглушение (сомноленция) характеризуется полной дезориентировкой (дезориентировка во времени, месте, собственной личности). Больные не осмысляют обращенную к ним речь, окружающую обстановку. Только очень сильные, витально значимые (болевые) раздражители вызывают слабые реакции по типу ориентировочной—больной открывает глаза, поворачивает глаза, голову в сторону говорящего, но реакция весьма проста и примитивна—в виде незначительных двигательных и мимических реакций. Пациенты адинамичны, пассивны, бездеятельны, безразличны и предоставленные себе лежат в однообразной позе в постели.
По выходе из оглушения - частичная (при обнибуляции) или полная амнезия (при средней и глубокой степени).
2. Сопор — более глубокое угнетение сознания, характеризующееся полной дезориентировкой, утратой даже слабых дифференцированных ориентировочных реакций, в том числе на болевые раздражители. В ответ на болевые раздражители возникают недифференцированные двигательные и мимические реакции. Психическое отражение полностью отсутствует. Утрачиваются кожные и слизистые рефлексы, сохраняются и ослаблены сухожильные рефлексы. Сохранены защитные рефлексы, помимо болевого, термические, кашлевой, рвотный, глотательный, корнеальный. Полная адинамия, хотя возможны стереотипные двигательные акты, вплоть до возбуждения в пределах постели. По выходе из сопора — полная амнезия.
3. Кома — самая глубокая степень угнетения сознания — арефлексия. Полностью отсутствуют психическая деятельность, кожные, слизистые и сухожильные рефлексы, сохраняются только безусловные рефлексы, обслуживающие витальные функции организма — сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность, терморегуляция и т. п. После выхода из комы — полная амнезия.
Помрачение сознания
— тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, включающая ведущие симптомы — общие признаки К. Ясперса:
- Нарушение восприятия - отрешенность от окружающего как следствие наплыва иллюзорно – галлюцинаторных образов;
- Нарушение ориентировки - нарушение алло- и аутопсихической дезориентировки;
- Нарушение мышления - бессвязность мышления или формирование вторичного чувственного бреда;
- Нарушение памяти - полная амнезия реальных событий.
1. Делирий (делириозное изменение сознания): ведущие симптомы — дезориентировка во времени, ситуации, окружающей обстановке при сохранении ориентировки в собственной личности, растерянность, отрешенность от реальной обстановки, обилие истинных зрительных галлюцинаций, расстройства осмысления. Обязательные — эмоциональное напряжение (тревога, боязнь страх) острый чувственный бред, галлюцинаторно-бредовое возбуждение, отмечается частичная амнезия как реальных событий, так и галлюцинаторных и бредовых переживаний. Нередки вегето-висцеральные симптомы. Из факультативных симптомов наиболее часты слуховые и тактильные галлюцинации, сенестопатии.
Классический делириозный синдром развивается в три этапа (стадии).
На первом этапе — изменчивость настроения, говорливость, психическая гиперестезия, расстройства сна. Нарастает суетливость, беспокойство, общая возбудимость, усиливаются колебания настроения от приподнятого, раздражительного к тревоге и ожиданию беды. Появляются наплывы образных, четких воспоминаний, чувственно ярких представлений. Помимо затруднения засыпания и поверхностного сна характерны яркие сновидения неприятного содержания.
На втором присоединяются иллюзорные расстройства, преимущественно парейдолии. Резко усиливается гиперестезия, лабильность аффекта, нарастает дезориентировка во времени, ситуации. Симптоматика колеблется, утяжеляясь в ночные часы, а в дневное время возникают светлые промежутки (“люцидные окна”). Расстройства сна становятся все более выраженными и продолжительными, при засыпании возникают гипнагогические зрительные галлюцинации.
В третьей стадии ведущее место занимают зрительные истинные галлюцинации при аллопсихической дезориентировке (во времени и месте) и сохранении ориентировки в собственной личности. Зрительные галлюцинации воспринимаются больным среди реальных предметов и сливаются с ними, но постепенно, заменяясь сценоподобными галлюцинациями, все больше вытесняя и отрешаясь от реальности и замещая ее. К утру больные забываются патологическим сном, похожим на оглушение.
- Мусситирующий (бормочущий) делирий характеризуется тотальной дезориентировкой, хаотическим беспорядочным возбуждением, невнятным монотонным бормотанием. На высоте делирия хаотическое возбуждение сменяется однообразными гиперкинезами или симптомом обирания — бессмысленное перебирание пальцев рук, подергивание одежды и т. д. Появляются нерво-вегетативные расстройства — гипертермия, миоклинические и фибриллярные подергивания мышц, тремор, тахикардия, рипергидроз, колебания АД, тяжелые расстройства сна и др. При утяжелении симптоматики делирий переходит в сопор или кому и может привести к смерти пациента.
- При профессиональном делирии ведущими симптомами являются “видение” профессиональной обстановки и деятельности пациента. Преобладает возбуждение в виде автоматических двигательных актов над галлюцинациями. Больной убежден, что находится на производстве, выполняет привычные профессиональные действия (дворник машет метлой, портной шьет и т. п.). Дезориентировка более грубая, чем при классическом делирий, и нередко при утяжелении симптоматики сменяется оглушением или сопором.
Делирий встречается при интоксикациях лекарственных (атропин, гормоны, антидепрессанты, стимуляторы и др.), промышленных (тетраэтилсвинец и др.), при алкоголизме, наркоманиях, токсикоманиях, при инфекционных, соматических заболеваниях, сосудистых поражениях головного мозга.
2. Онейроидное (сновидное) изменение сознания – характеризуется наплывом непроизвольно возникающих фантастических сновидно – бредовых представление в виде законченных по содержанию картин, следующих в определенной последовательности и образующих единое целое (отрешенность от окружающего мира с погружением в бредовые переживания). Наблюдается несоответствие между фантастическими переживаниями и поведением больного. Выход постепенный от нескольких часов до месяцев (шизофрения, опухоли, интоксикации).
Клинический пример: «У больной, 21 год, вскоре после поступления в психиатрическую больницу развилось онейроидное состояние, которое длилось несколько дней. Она лежала в постели с раскрытыми глазами, периодически совершала руками плавательные движения. В дальнейшем она рассказала, что видела себя, находящейся на Луне среди роботов и причудливых луноходов. Отталкиваясь от поверхности Луны, она летала над нею, а когда ее босые ноги ступали на лунный грунт, оначувствовала вечный холод камней, и ноги ее мерзли».
3.Аменция — наиболее глубокая степень изменения сознания, характеризующаяся полной дезориентировкой во времени, месте и собственной личности, тотальной дезинтеграцией всей психической деятельности, инкогеренцией (бессвязностью) мышления, бесцельным хаотическим психомоторным возбуждением в пределах постели, растерянностью, недоумением, отрывочными и бессистемными бредовыми высказываниями, галлюцинациями, тревогой, страхом, полная амнезия (острые и хронические инфекционные и соматические заболевания, энцефалиты, злокачественный нейролептический синдром).
4. Сумеречное помрачение сознания — остро возникающее помрачение сознания, при котором возникает глубокая дезориентировка во времени, окружающей обстановке и собственной личности (ведущая симптоматика) в сочетании с галлюцинаторными и бредовыми высказываниями, аффектом тоски, злобы и страха, резким галлюцинаторно-бредовым возбуждением, бессвязной речью, реже с внешне упорядоченным поведением. По выходе из данного синдрома—полная тотальная амнезия.
Клинический пример: «Больной, 38 лет, инженер, человек, очень мягкий и добрый. Не женат. Алкоголем в прошлом не злоупотреблял. В день 8 Марта на работе, поздравляя сотрудниц, с праздником, выпил рюмку вина. Вернувшись домой, стал помогать своей старой матери накрывать на стол, начал резать хлеб. Проснулся от холода – в одном костюме он спал на снегу. Рядом с ним, прикрытая шубой, лежала убитая мать, на теле которой было множество ножевых ранений. На руках и одежде больного – следы крови. В комнате обнаружил валяющийся кухонный нож, еда на столе была не тронута. Больной похолодел от мысли, что все это мог совершить он сам. Вызвал милицию, но ничего объяснить не мог, как ни напрягал свою память. Проходил стационарную судебно – психиатрическую экспертизу. Был признан невменяемым (патологическое опьянение). Впоследствии длительное время находился в депрессивном состоянии в психиатрической больнице, высказывал суицидальные мысли. Никак не мог простить себе совершенного».
5. Амбулаторный автоматизм - отмечаются автоматические, нередко достаточно сложные двигательные акты на фоне бесстрастного аффекта с оттенком некоторой растерянности. Характерна амнезия.
Клинический пример: «Больной, 32 лет, инвалид II группы, перенесший тяжелую ЧМТ и страдающий травматической эпилепсией, во время сумеречного расстройства сознания (по типу амбулаторного автоматизма) уходил из дома, уезжал куда-нибудь за город. Неожиданно придя в себя где-то в незнакомом месте, он некоторое время не мог сообразить, как он там оказался. Но, вспомнив, что с ним бывают такие состояния, быстро уточнял у прохожих свое местонахождение и торопился вернуться домой. Дома он находил ключ от комнаты в условленном месте, но не помнил, как его туда положил. Иногда во время таких расстройств, он приезжал к своим родным или друзьям, разговаривал с ними вполне связно, о чем-то договаривался, обещал позвонить, занимал деньги. Впоследствии ничего об этом не помнил. Друзья же, не замечая в его поведении никаких отклонений, упрекали его в непорядочности, ссорились с ним».
6. Фуги, трансы — особые автоматизмы, когда внешне сложные последовательные действия кажутся правильными, упорядоченными, целенаправленными, на самом деле бессмысленны, не нужны и не запланированы пациентом (пациенты бесцельно бродят, ходят, бесцельно бегают и т. п.) (эпилепсия, травмы, опухоли, алкоголизм).
7. Сомнамбулизм - снохождения, лунатизм. Может быть невротического генеза.