Клиническая история болезни
Больной: X
Клинический диагноз: Обострение левостороннего хронического гнойного среднего отита (эпитимпанит).
Сопутствующий диагноз: Правосторонний хронический средний отит (эпитимпанит). Состояние после радикальной операции на правой височной кости (1998). Ремиссия.
Заведующий кафедрой: Хрусталева Е.В
Преподаватель: Чанцева Т.В
Куратор: Шалыгина Е.В 531 группа
Барнаул
Паспортные данные:
Пол – женский
Возраст – 29 лет
Место жительства – Зональный район, Алтайский край.
Семейное положение – не замужем
Профессия – врач общей гигиены
Дата поступления в больницу – 8 октября 2012
Дата курации – 9 октября 2012
Жалобы:
На момент поступления больная предъявляет жалобы на снижение слуха, незначительную боль, ноющего характера, локализованной в области левого ушного прохода, периодическое гноетечение из уха.
Жалоб со стороны других систем органов не предъявляет.
Anamnesis morbi:
Больной себя считает, приблизительно с 14 лет, когда очень сильно переохладилась и появились боли. К болевому синдрому присоединилось гноетечение из наружного слухового отверстия правого уха и левого уха. Со слов больной, этому значения не придала и в больницу не обращалась. В последующий период боли возобновлялись периодически, особенно в холодное время года, как следствие простудных заболеваний.
В 1998 году – была проведена радикальная операция на правой височной кости.
5 октября 2012 года- возникла сильная пульсирующая боль в левом ухе с иррадиацией в левую височную область, снижение слуха и периодическое гноетечение из наружного слухового прохода.
8 октября 2012 года – обратилась в поликлинику, где была осмотрена оториноларингологом и направлена на госпитализацию с диагнозом: Обострение левостороннего хронического гнойного среднего отита (эпитимпанит).
Anamnesis vitae:
По национальности является русской. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. Окончила 11 классов, среднее образование. Живет в Зональном районе. В настоящее время работает врачом-гигиенистом в медицинской сфере.
Туберкулез, вен.заболевания, гепатит отрицает. В течение жизни травм не было. Операции: 1998- радикальная операция на правой височной кости.
Гемотрансфузии не проводились, аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает.
Гинекологический анамнез: первые менструации появились в 13 лет, регулярные, безболезненные, в среднем продолжаются 5 дней. Не замужем. Беременностей не было. Аборты отрицает.
Простудными заболеваниями болеет нечасто, перенесла все детские болезни.
Жилищные условия определяет приемлемыми.
Питается полноценно. Аппетит в норме. Сон достаточен.
Данные объективного обследования
Общее состояние - удовлетворительное
Кожные покровы - обычной окраски, без высыпаний
Периферические лимфоузлы – не увеличены
Легкие – дыхание везикулярное, хрипов – нет
Сердце – тоны ритмические, ясные
Пульс – 72 удара в минуту
АД – 120/80 мм.рт.ст
Живот – при пальпации мягкий, безболезненный
Печень – не увеличена
Симптом Пастернацкого – отрицательный
LOR-status:
Нос:
Форма наружного носа – правильная, не изменена.
Пальпация, перкуссия передней и нижней стенок лобных пазух, передней стенки верхнечелюстной пазухи, точек выхода 1-й и 2-й ветвей тройничного нерва – безболезненна.
При передней риноскопии – преддверие носа свободное.
Слизистая оболочка – влажная, розовая.
Носовые раковины – обычных размеров.
Носовые ходы – свободные, отделяемого – нет.
Носовое дыхание – свободное.
Полость рта.
Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Зубы не санированы, сохранены частично.
Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.
Носоглотка:
Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Носовые раковины не гипертрофированы.
Ротоглотка:
Слизистая рта бледно-розового цвета, язык влажный, десны бледно-розового цвета. Небные миндалины не увеличены, слизистая миндалин розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Признаки Гизе (стойкая гиперемия краев передних дужек), Зака (отечность краев верхних отделов небных дужек), Преображенского (инфильтрация и гиперплазия краев передних дужек) – отрицательные. Лакуны свободные, гнойного содержимого нет. Слизистая задней стенки глотки: розовая, влажная, ровная. Отмечается сухость в горле. Глоточный рефлекс сохранен. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Гортаноглотка:
Слизистая оболочка – не изменена. Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный, слизистая его бледно-розовая. Между надгортанником и корнем языка видны валекулы. При фонации хорошо рассматриваются грушевидные синусы, свободные от содержимого. Слизистая в области грушевидных синусов гладкая и розовая. Язычная миндалина не увеличена.
Гортань:
При осмотре области гортани патологических изменений не выявлено. При пальпации гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо и влево, при смещении определяется характерный хруст хрящей гортани. Слизистая бледно-розовая, чистая. Голосовые складки перламутрово-серые, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание ртом свободное.
Уши:
Правое ухо (AD): ушная раковина правильной формы, заушная область без видимых деформаций, при пальпации ушная раковина, козелок, сосцевидный отросток безболезненны. Наружный слуховой проход широкий, свободен, кожа не изменена. Отделяемого – нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком, на ней четко видны все опознавательные знаки: рукоятка и короткий отросток молоточка, передняя и задняя складки, световой конус и пупок.
Левое ухо (AS): ушная раковина правильной формы, заушная область без видимых деформаций, при пальпации ушная раковина, козелок, сосцевидный отросток безболезненны. В наружном слуховом проходе – гнойное отделяемое с запахом. Слуховой проход в костном отделе сужен за счет инфильтрации стенок слухового прохода. Обозримо субтотальный дефект барабанной перепонки. В барабанной полости и аттике холестеатомные массы.
Исследование вестибулярного анализатора: жалоб нет: головокружение, тошнота рвота, нарушение равновесия– не беспокоят. Спонтанный нистагм, спонтанное отклонение рук, отсутствуют; пальце-носовая проба выполняется больным удовлетворительно, дисдиадохокинез не выявляется, поза Ромберга, походка (прямая, фланговая) в норме, без отклонений.
Слух
Слуховой паспорт
| Правое ухо | Левое ухо | |
| - | СШ | - |
| ШР | ||
| 1м | РР | 0,5м |
| - | опыт Рине | - |
| - | опыт Желле | - |
| - | опыт Федериччи | - |
| W | ® | |
| Звукопроводимость | ||
| воздушная, 28 с тканевая, 14с | С128 | воздушная, 28с тканевая, 14с |
| воздушная,26 с | С2048 | воздушная,26 с |
Заключение о состоянии звукового анализатора: Наблюдается понижение слуха по типу нарушения звукопроводящего аппарата, кондуктивная тугоухость.
Окончательный диагноз:
На основании жалоб больной:
на снижение слуха, незначительную боль, ноющего характера, локализованной в области левого ушного прохода, периодическое гноетечение из уха – можно понять, что в патологический процесс вовлечена слуховая система, а также анамнеза заболевания – стадия обострения.
Данных объективного обследования: при отоскопии - в наружном слуховом проходе – гнойное отделяемое с запахом. Слуховой проход в костном отделе сужен за счет инфильтрации стенок слухового прохода. Обозримо субтотальный дефект барабанной перепонки. В барабанной полости и аттике холестеатомные массы.
Можно поставить диагноз: Обострение левостороннего хронического гнойного среднего отита (эпитимпанит).
Дополнительные исследования:
1.общий анализ крови
2.общий анализ мочи
3.ЭКГ
4.кровь на RW, ВИЧ,
5.кровь на группу крови и Rh-фактор
6.рентгенография височных костей в двух проекциях – по Шюллеру и Майеру
7. КТ. МРТ
8.Бактериологическое исследование слизисто-гнойной жидкости, выделяемой из полости уха.
ЛЕЧЕНИЕ.
Чаще всего оперативное:
1. Щадящая или консервативная операция (антроаттикомастоидотомию)
2. Радикальная или общеполостная операция
3. Тимпанопластика
Список литературы:
1.Болезни носа, глотки, гортани и уха. Овчинников Ю.М., Гамов В.П
2.Оториноларингология. В.Т Пальчун, М.М.Магомедов
3.Лекции по оториноларингологии. И.Б. Солдатов
Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра оториноларингологии