Г) форма контроля самостоятельной работы студентов

Методическая разработка практических занятий для студентов

 

Практическое занятие №6

Тема: Острый и хронические гломерулонефриты у детей. Нефропатия с минимальными изменениями (НСМИ). Острая и хроническая почечная недостаточность у детей.

 

Цель занятий: усвоение особенностей методики исследования органов мочевой системы у детей; оценки анализов мочи и результатов дополнительных исследований для определения функционального состояния органов мочевой системы; диагностики основных клинико-лабораторных синдромов гломерулонефрита, проведения дифференциального диагноза; клинических форм хронического гломерулонефрита, обоснования развернутого клинического диагноза; составления плана лечения и профилактики, диспансерного наблюдения за больными с гломерулонефритами, нефропатией с минимальными изменениями; неотложной помощи больным с острой почечной недостаточностью.

 

Базисные знания:

1. Анатомические особенности мочевой системы у детей различных возрастных групп (Анатомия человека: учебник для вузов / М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович – 12-е издание, переработанное и дополненное. СПБ: СПбМАПО, 2006-720с)

1. Физиологические особенности органов мочевой системы у детей разного
   возраста (Физиология плода и детей/ А.С. Батуев, В.Д. Глебовский, В.А. Жданов и др. Под редакцией В.Д. Глебовского М.: Медицина, 1988 – 224с.).
2. Функциональные особенности органов мочевой системы у детей раннего
   возраста и в период новорожденности (Физиология плода и детей/ А.С. Батуев, В.Д. Глебовский, В.А. Жданов и др. Под редакцией В.Д. Глебовского М.: Медицина, 1988 – 224с.; Пропедевтика детских болезней: Учебник для вузов / И.М. Воронцов, А.В. Мазурин – 3-ье издание дополненное и переработанное. – СПб: Фолиант, 2009).

Продолжительность занятий: 4,5 часов.

Место проведения занятий: МУЗ ДГКБ № 7.

 

 

Методическое и материально-техническое оснащение:

1. Больные для курации в отделении.

2. Методическая разработка практического занятия.

3. Графлогические структуры.

4. Макротаблицы (по анатомо-физиологическим особенностям, методам
диагностики, классификации гломерулонефрита).

5. Микротаблицы (план обследования больных с гломерулонефритом,
нефротическим синдромом, острой почечной недостаточностью).

6. Набор урограммы, ренограммы, снимков УЗИ.

7. Набор ситуационных задач.

8. Тест-контроль для студентов.

Хронокарта занятия.

Этапы занятий	Длительность этапов
Вступительное слово преподавателя.	7 минут
Тестированный контроль готовности студентов к занятию.	20 минут
Показ преподавателем методики исследования больного	15 минут
Микрокурация студентами больных	30 минут
Разбор курируемых больных совместно с преподавателем.	100 минут
Решение ситуационных задач.	20 минут
Обсуждение итогового контроля. Задание на дом.	10 минут

 

 

Содержание темы – приложение №1

 

Студент должен знать

1. Анатомические особенности мочевой системы у детей различных возрастных групп.

2. Физиологические особенности органов мочевой системы у детей разного
возраста.

3. Функциональные особенности органов мочевой системы у детей раннего
возраста и в период новорожденности.

4. Основные экстраренальные и ренальные синдромы при заболевании почек.

5. Семиотику изменений анализов мочи при заболеваниях органов мочевой системы у детей.

6. Этиологию и предрасполагающие факторы развития острого гломерулонефрита.

7. Основные звенья патогенеза острого гломерулонефрита и нефротического
синдрома.

8. Классификацию и клинические особенности течения острого гломерулонефрита и нефротического синдрома у детей.

9. Дифференциальный диагноз острого гломерулонефрита с пиелонефритом, нефротическим синдромом, наследственным нефритом и геморрагическим васкулитом.

10. План обследования и лечения ребенка с острым гломерулонефритом и
нефротическим синдромом.

11. Особенности диспансерного наблюдения и профилактики острого
гломерулонефрита и нефротического синдрома у детей.

12. Этиологию и основные звенья патогенеза хронических гломерулонефритов у детей.

13. Основные клинические формы хронического гломерулонефрита.

14. Клиническую и морфологическую классификация хронических гломерулонефритов. Показания к биопсии почек.

15. Основные принципы терапии хронических гломерулонефритов у детей в зависимости от морфологического варианта.

16. Определение и этиологию острой почечной недостаточности у детей.

17. Клинику и течение острой почечной недостаточности у детей. Принципы терапии.

18. Хроническую почечную недостаточность. Этиологию. Клинику. Принципы терапии.

 

Студент должен уметь

1. Собрать анамнез жизни и болезни у больного с патологией органов мочевой системы.

2. Овладеть методикой исследования органов мочевой системы у детей различного возраста.

3. Интерпретировать анализы мочи, биохимические и инструментальные
заключения при гломерулонефритах, ОПН, ХПН у детей.

4. Составлять план диагностики и лечения больных с острым и хроническим гломерулонефритом, нефротическим синдромом, ОПН и ХПН.

5. Обосновать диагноз и выделить основные синдромы поражения при
гломерулонефритах, ОПХ, ХПН у детей.

6. Оказать неотложную помощь при острой и хронической почечной
недостаточности у детей

 

Учебная карта занятия

а) контрольные вопросы по теме занятий:

1. Анатомические особенности мочевой системы у детей различных возрастных
групп.

2. Физиологические особенности органов мочевой системы у детей разного
возраста.

3. Функциональные особенности органов мочевой системы у детей раннего
возраста и в период новорожденности.

4. Основные экстраренальные и ренальные синдромы при заболевании почек.

5. Семиотика изменений анализов мочи при заболеваниях органов мочевой системы
у детей.

6. Этиология и предрасполагающие факторы развития острого гломерулонефрита.

7. Основные звенья патогенеза острого гломерулонефрита и нефротического
синдрома.

8. Классификация и клинические особенности течения острого гломерулонефрита и
нефротического синдрома у детей.

9. Дифференциальный диагноз острого гломерулонефрита с пиелонефритом, нефротическим синдромом, наследственным нефритом и геморрагическим васкулитом.

10. План обследования и лечения ребенка с острым гломерулонефритом и
нефротическим синдромом.

11. Особенности диспансерного наблюдения и профилактики острого
гломерулонефрита и нефротического синдрома у детей.

12. Этиология и основные звенья патогенеза хронических гломерулонефритов у
детей.

13. Основные клинические формы хронического гломерулонефрита.

14. Клиническая и морфологическая классификация хронических гломерулонефритов. Показания к биопсии почек.

15. Основные принципы терапии хронических гломерулонефритов у детей в зависимости от морфологического варианта.

16. Определение и этиология острой почечной недостаточности у детей.

17. Клиника и течение острой почечной недостаточности у детей. Принципы терапии.

18. Хроническая почечная недостаточность. Этиология. Клиника. Принципы терапии.

 

 

б) самостоятельная работа во внеаудиторное время:

1. вопросы по теме для самостоятельного изучения.

2. работа в библиотеке с литературой.

3. подготовка реферативных сообщений.

4. решение тестовых задач из сборника.

 

в) самостоятельная работа в аудиторное время ( инструкции для самостоятельной работы):

- получают инструкцию по самостоятельной работе в устной форме

- студентам выдаются схемы сбора анамнеза и и обследования больного

- самостоятельно осуществляют курацию больных

- образцы ведения документации.

- студенты заполняют дневники микрокурации с оценкой

 

 

г) форма контроля самостоятельной работы студентов

1. Выполнение тестовых заданий – приложение №2

2. Решение ситуационных задач приложение № 3

3. Доклад реферативных сообщений

4. Отчет по курации больных

 

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

1. Этиологическая структура острой почечной недостаточности в различных
возрастных группах.

2. Основные звенья патогенеза острой почечной недостаточности и хронической
почечной недостаточности.

3. Принципы терапии ОПН и ХПН в зависимости от периода заболевания.

4. Принципы оказания неотложной терапии при ОПН у детей.

Вопросы по теме, выносимые на экзамены:

1. Острый постинфекционный гломерулонефрит. Этионатогенез. Классификация. Клиника. Лечение.

2. Нефропатия с минимальными изменениями. Патогенез развития нефротического синдрома. Клиника. Основные принципы терапии.

3. Хронический гломерулонефрит. Вопросы классификации. Клиника. Основные принципы терапии.

 

Практические навыки:

1. Собрать анамнез жизни и болезни у больного с патологией органов мочевой системы.

2. Овладеть методикой исследования органов мочевой системы у детей различного возраста.

3. Уметь интерпретировать анализы мочи, биохимические и инструментальные заключения при гломерулонефритах, ОПН, ХПН у детей.

4. Составить план диагностики и лечения больных с острым и хроническим
гломерулонефритом, нефротическим синдромом, ОПН и ХПН.

5. Уметь обосновать диагноз и выделить основные синдромы поражения при гломерулонефритах, ОПХ, ХПН у детей.

6. Уметь оказать неотложную помощь при острой и хронической почечной
недостаточности у детей.

 

 

Темы для реферативных сообщений:

1. Наследственный нефрит (Этиология. Клиника. Диагностика. Принципы терапии. Прогноз.)

2. Ig А нефропатия (болезнь Берже).

3. Гемолитико-уремический синдром.

4. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

 

Список литературы по теме

Основная литератур:.

1. Детские болезни. Под ред. Л.А. Исаевой, 1995 г.

2. Лекции.

3. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. "Клиническая нефрология детского возраста, СПб,
Сотис-1997г.

4. Вопросы интерпретации результатов лабораторных и инструментальных
исследований в детской нефрологии. Учебно-методическое пособие. А.Н.
Узунова, Е.В. Курилова. Челябинск, 2000 г.

Дополнительная литература:

1. Полищук А.И., Мельман Н.Я. Семиотика и диагностика заболеваний почек. Киев
"Здоровье" 1976 г.

2. Эрман Н.В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах, СПб,
"Специальная литература" - 1997 г.

3. Наумова В.И., Папаян А.В. "Почечная недостаточность у детей", Л. 1991 г.

4. Игнатова М.С., Курбанова Э.Г. Иммуно-супрессивная терапия нефротигического синдрома у детей. — М. - 2000 г.

5. Савенкова Н.Д., Панаян А.В. Нефротический синдром в практике педиатра СПб, Эскулап, 1999 г.

 

 

Методическая разработка практических занятий рассмотрена на заседании кафедры от «28 августа 2009г. (протокол № 1)

 

 

Зав. кафедры пропедевтики детских

болезней и педиатрии д.м.н., проф. _________________А.Н. Узунова

 

 

Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит – острое, циклически протекающее, развивающееся после инфекции заболевание почек, для которого характерно иммунное воспаление, клинически проявляющееся нефротическим синдромом (отеки, гипертония, гематурия).

Частота острого гломерулонефрита – 6-20 на 10000 детей. Соотношение заболевших мальчиков и девочек 2:1. наиболее высокая заболеваемость в Санкт-Петербурге в сентябре, октябре и январе. Возрастная структура: до 7 лет – 13%; 7-12 лет – 36% и старше 12 лет – 46%.

 

 

Этиология

Связь гломерулонефрита с инфекцией (по S. Mauer, Y. Shvil, 1979)

 

Инфекционные

Вирусные болезни

· австралийский антиген

· инфекционный мононуклеоз

· цитомегаловирус

· коксаки В4

Бактериальные болезни

· подострый бактериальный эндокрдит (стрептококковый, стафилококковый)

· шунтовый нефрит, стафилококковый

· героиновый нефрит, стафилококковый

· брюшной тиф

Паразитарные болезни

· малярия

· шистосомоз

· токсоплазмоз

Постинфекционные

• острый постстрептококковый
• острый постневмококковый

 

Предрасполагающие и провоцирующие факторы развития гломерулонефрита

 

Стрептококковая инфекция

• Острая респираторная вирусная инфекция
• Охлаждение и метеорологические факторы
• Вакцинации
• Прием аллергенов
• Наличие HLA антигенов DRW4, DRW6, B12

Патогенез

 

 

Морфология

Морфология острого постстрептококкового гломерулонефрита (эндокаппилярный пролиферативный – по классификации ВОЗ) (по И.Н.Потаповой, В.П.Ситниковой, 1976; В.В.Серову и соавт., 1983; А.И.Клембовскому, 1989; Л.В.Леоновой и Т.Е.Ивановской,1989; Б.Н.Цигель, 1989; Y.Slugen, 1990)

 

• Увеличение клубочков в размерах
• Пролиферация мезангиальных клеток и утолщение мезангиальнного пространства
• Сужение просвета каппиляров
• Увеличение в размерах и пролиферация эндотелиальных клеток
• Локализация депозитов в мезангии и больших плотных депозитов субэпителиального (С3-комплемент, Ig A)
• Наличие эритроцитов и лейкоцитов (особенно моноцитов) в капсуле клубочка и просвете канальцев
• Субэндотелиальные отложения фибрина и тромбоз каппиляров клубочка
• Дистрофия эпителия канальцев; зернистые белковые цилиндры в просвете канальцев. Отек и очаговая лимфолейкоцитарная инфильтрация интерстиция.

 

 

Фаза развития

I фаза Преобладает миграция лейкоцитов из просвета каппиляров

(экссудативная) в мезангий и экссудация фибрина. Субэпителиальное отложение депозитов иммунных комплексов.

 

II фаза Увеличивается объем мезангиального матрикса.

Начинается пролиферация клеток эндотелия и мезангия.

Иммуннофлюоресценция позволяет выявить в

субэпителиальных депозитах Ig G и С3 компонент

комплемента.

 

III фаза Преобладает пролиферация эндотелия и мезангиоцитов

Уменьшается лейкоцитарная инфильтрация.

Происходит элиминация иммунных комплексов

подоцитами. Депозиты исчезают к 40-м суткам болезни.

 

 

Клиника

Острый гломерулонефрит (жалобы)

Таблица 1

Жалобы	Причины развития
Боли в поясничной области	Увеличение размеров почек Сдавление нервно-сосудистых окончаний
Снижение работоспособности	Недомогание Вовлечение в патологический процесс отдельных органов и систем
Головная боль	Артериальная гипертензия Повышение внутричерепного давления
Дизурия	Нарушение внутричерепной гемодинамики Инфекция мочевых путей
Олигурия	Нарушение внутричерепной гемодинамики Снижение клубочковой фильтрации
Жажда	Центральное влияние
Одышка	Сердечная недостаточность Элементы нефрогенного отека легких

 

 

Таблица 2

Острый гломерулонфрит (экстраренальныые симптомы)

 

Симптом	Причины развития
Отеки	Поражение клубочков, снижение клубочковой фильтрации, уменьшение фильтрационного заряда натрия и повышение его ребсорбции Задержка жидкости Увеличение объема циркулирующей крови Гиперальдостеронизм или увеличение чувствительности тканей к альдостерону Повышение секреции АДГ или увеличение чувствительности клеток дистального отдела нефрона к нему Повышение проницаемости стенок каппиляров (повышение гиалуронидазной активности крови) Перераспределение жидкости и скопление ее в местах с рыхлой клетчаткой Повышение гидростатического давления вследствии гипертензии При нефротическом синдроме снижение онкотического давления плазмы
Гипертензия	Рениновый генез (увеличение синтеза ренина при уменьшении кровотока в почках) Гемодинамические факторы (увеличение объема циркулирующей крови) Нарушение метаболизма натрия Снижение синтеза простогландинов Е, А Активация кининовой системы
Брадикардия	Раздражение барорецепторов каротидного синуса при повышении АД
Увеличение размеров сердца	Гипертензия Метаболические нарушения в миокарде
Приглушение тонов сердца	Метаболические нарушения в миокарде
Систолический шум	Гипертензия Метаболические нарушения в миокарде
Застой в легких	Левожелудочковая недостаточность, связанная с артериальной гипертензией Метаболические нарушения в миокарде

 

 

Таблица 3

Динамика иммунологических показателей у больных с острым гломерулонефритом (по С.И.Рябову, 1982)

Показатель	Первые 2-6 недель	3-6 месяцев
СН 50	Снижен	Норма
С 3, С 4	Снижен
Антитела к базальной мембране клубочков	Обычно норма	Снижение при хронизации
Циркулирующие иммунные комплексы	Выявляются	Выявляются
Антистрептолизин О	Повышен	Норма
Количество Т-клеток	Снижено	Нормализируется
Количество В-клеток	Увеличено	Снижается
Депозиты ИГ и комплемента вдоль базальной мембраны клубочков	Отложение	Могут исчезнуть

 

Варианты течения острого гломерулонефрита

(по А.А.Валентинович и соавт., 1974; Н.П.Шабалову, 1993 и др.)

 

1 вариант	2 вариант
Острый циклический Типичное течение. Отчетливо выражены ренальные и экстраренальные симптомы (олигурия, отеки, гипертензия). В дебюте часто азотемия	Латентный, ациклический Малосимптомное течение. Жалобы часто отсутствуют. Мочевой синдром выявляется после ангины. Экстраренальные симптомы выражены неотчетливо

 

Осложнения гломерулонефрита:

1. Гипертоническая энцефалопатия
2. Острая почечная недостаточность
3. Сердечная недостаточность

 

Диагноз

План обследования ребенка с острым гломерулонефритом

1. Учет выпитой и выделенной жидкости
2. Отеки

• Имеются (масса тела ежедневно)
• Отсутствуют (проба Мак-Клюра для выявления скрытых отеков при поступлении)

1. Измерение артериального давления ежедневно (при гипертензии ежедневно измеряется и базальное АД)

 

Таблица 4

Исследование	Выявляются
Этиологические факторы: мазок из зева и носа на гемолитический стрептококк антистрептолизин О и антистрептокиназа HBS Ag при нефротическом синдроме	Высев редко   Как правило, повышены   Выявляются у 1/3
Патогенетические звенья Воспалительный компонент: Клинический анализ крови   Биохимический анализ крови   Иммунологическое обследование (иммуноглобулины, комплемент и фракции, потребление комплемента, ЦИК, антинуклеарные антитела)	Лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенное СОЭ Неспецифические признаки воспаления Повышение IgG, повышенное потребление С, ЦИК повышен, АНА (-)
Система свертывания крови: Кровь: протромбиновый индекс, фибриноген   Моча: продукты деградации фибрина	Протромбиновый индекс повышен Фибриноген повышен, ПДФ повышен
Функция почек: Анализ мочи клинический     Суточная экскреция белка Уроцитограмма мочи Посев мочи     Проба по эндогенному креатинину     Проба Зимницкого Биохимия крови (мочевина, креатинин, K, Na)	Рг, Ег пов., L пов. Цилиндры пов, как правило не выше 1,0 г/л Мононуклеарный характер Как правило стерильный, если не присоединилась инфекция Креатинин пов., КФ минутный снижен, диурез снижен, СД снижен Соотношение ДД:НД сниж.. Кг пов. K и Na могут быть изменены
Выявление очагов инфекции Осмотр отоларинголога, стоматолога Сердечно-сосудистая система ЭКГ Осмотр окулиста (глазное дно)
Ультразвуковая диагностика почек: При подозрении на аномалию развития почек экскреторная урография при стихании активности	Увеличение размеров почек. Более отчетливая визуализация пирамид

 

 

Дифференциальная диагностика острого постстрептококкового гломерулонефрита

• Хронический гломерулонефрит
• Наследственный нефрит
• Геморрагический васкулит
• Транзиторный мочевой синдром на фоне острого инфекционного заболевания («вторичные заболевания почек»)
• Острый пиелонфрит
• Ревматизм
• Системная красная волчанка
• Ревматоидный артрит
• Инфекционный эндокардит
• Интерстициальный нефрит
• Быстро прогрессирующий гломерулонефрит
• Болезнь Берже
• Гемолитико-уремический сндром