Эуфиллин. Увеличивает просвет сосудов почек, дает легкий мочегонный эффект, уменьшает общее периферическое сопротивление (Гусель В.А., Маркова И.В., 1989). Назначают по 1-2 недели в порошках или таблетках 3 раза в день в суточной дозе: до 9 лет - 15-18 мг/(кг*сут); 9-12 лет – 10-12,5 мг/(кг*сут); старше 12 лет – 10 мг/(кг*сут).
Антиагреганты (курнтил, персантил). Назначают на 2-3 недели. 2-3 раза в день в суточной дозе 1,5-5 мг/(кг*сут).
Никотиновая кислота. Активирует фибринолитическую систему крови, препятствует агрегации тромбоцитов, обладает сосудорасширяющим действием. Используют электрофорез 1% раствора никотиновой кислоты на область почек. Процедуры проводят ежедневно, число процедур 7-10.
Гепарин. Показания к назначению гепарина (Гаврюшова Л.П., Коровина Н.А., 1990):
· Наличие признаков гиперкоагуляции
· Симптомы внутричерепного (локального) внутрисосудистого свертывания крови: быстрое снижение функций почек при снижении содержания фибриногена и повышении содержания продуктов деградации фибрина в сыворотке крови
· Наличие ДВС-синдрома
· Выраженный отечный синдром
· Выраженная гиперлипидемия
Методы проведения гепаринотерапии: парентеральное введение (подкожно, внутримышечно) методом электрофореза и методом аэрозоля.
В последние годы при остром постстрептококковом гломерулонефрите используется редко (Шабалов Н.П., 1993).
Витамины.
Назначают витамины А, группы В, Е в возрастных дозах.
Мочегонные.
При остром постстрептококковом гломерулонефрите мочегонные используют редко. Диуретики показаны при массивных отеках, артериальной гипертензии, гипертонической энцефалопатии.
С целью увеличения диуреза назначают фуросемид (лазикс) в дозе 1,5-2 мг/(кг*сут) внутримышечно или внутривенно 1-2 раза в сутки 1-2 дня, затем еще 3-5 дней вводят через рот в 1-2 приема.
Гипотензивные.
Целесообразно назначение гипотензивных препаратов при уровне диастолического давления выше 95 мм рт.ст., при гипертонической энцефалопатии.
При невысокой гипертензии используют резерпин в суточной дозе 0,07-0,015 мг/(кг*сут) (детям 6-12 лет по 0,0001 г 2-3 раза в сутки после еды, детям старше 12 лет по 0,0001 г 3-4 раза в сутки).
При высокой гипертензии препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензин-1-конвертирующего фермента (каптоприл, капотен).
Каптоприл назначается в суточной дозе 0,3 мг/(кг*сут), она может быть увеличена до 2 мг/(кг*сут).
При угрозе эклампсии применяют внутримышечно 1% раствор дибазола и 5% раствор папаверина (по 0,1 мг/(кг*сут) раствора) и 1% раствор фуросемида (1-2 мг/(кг*сут)).
При эклампсии для получения быстрого гипотензивного эффекта вводят дизоксид внутривенно струйно как можно быстрее в дозе 2-5 мг/кг (максимальная доза 100 мг) или метил дофа внутривенно в дозе 5-10 мг/кг (введение метил дофа можно повторять через каждые 20-60 мин).
Для снятия судорог назначают 0,5% раствор седуксена в дозе 0,3-0,5 мг/кг внутримышечно или натрия оксибутирата в дозе 100-150 мг/кг.
Диспансерное наблюдение
Факторы риска перехода острого гломерулонефрита в хронический.
(по В.И. Наумовой и соавт., 1980; А.Т. Канатбаевой и соавт., 1984; Т.П. Острецовой и Т.К. Свиридовой, 1984)
- Выраженная лейкоцитурия в дебюте заболевания
- Снижение канальцевых функций почек, особенно сохраняющихся более 6 месяцев от начала заболевания
- Сохраняющиеся боле 1 месяца экстраренальные симптомы
- Сочетание гематурии с протеинурией, рецидивирование макрогематурии в течение 3 месяцев
- Увеличение на 60% от нормы площади почек (по данным УЗИ и урографии.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая почечная недостаточность - остро развивающийся синдром, характеризующийся быстрым или внезапным снижением клубочковой фильтрации и проявляющийся клинически снижением диуреза, нарушением азотовыделительной функции, вводно-электролитного и других обменов, патологическим поражением практически всех систем и функций.
Олигурия- диурез менее 300 мл/м²/сут или 10-12 мг/кг/сут или менее 0,3 мл/час/кг.
Анурия- диурез менее 60 мл/м²/сут или менее 50 мл/сут.
Этиология
Причины острой почечной недостаточности
| Преренальные | Ренальные | Постренальные |
| Гиповолемия -кровотечение -гипопротеинемия -ожоги -болезни почек и надпочечников с потерей солей. -гепаторенальный синдром Гипотензия -септицемия -ДВС-синдром -гипотермия -кровотечение -сердечная недостаточность Гипоксия -пневмония -пережатие аорты -синдром нарушения дыхания | Гломерулонефрит -постстрептококковый -волчаночный -мембранозно-пролиферативный -идеопатический быстропрогрессирующий -анафилактоидная пурпура -локализированная внутрисосудистая коагуляция -тромбоз почечной вены -некроз мозгового слоя -гемолитико-уремический синдром -острый канальцевый некроз -соли тяжелых метеллов -химические вещества -лекарственные препараты -гемоглобин, миоглобин -шок -ишемия -острый интерстициальный нефрит -инфекция -опухоли -инфильтрация в почечную паренхиму -мочекислая нефропатия -аномалии развития -кистоз -гипоплазия/дисплазия -наследственный нефрит | Обструктивная уропатия -лоханочно-мочеточникового сегмента -уретероцеле -клапаны уретры -опухоль -пузырно-мочеточниковый рефлюкс -приобретенные камни -сгустки крови |
Причины острой почечной недостаточности у новорожденных.
- Дискенезия почек
- Обструктивная уропатия
- Реноваскулярные травмы
- Врожденные пороки сердца
- Дегидротация
- Кровотечение
- Сепсис
- Аноксия
- Шок
- Тромбоз почечной вены
Этиологическая структура острой почечной недостаточности в различных возрастных группах.
1 мес-3 года: Гемолитико-уремический синдром. Первичный инфекционный токсикоз. Ангидремический шок при острых кишечных инфекциях. Тяжелые электролитные нарушения (гипокалиемия, метаболический алкалоз) различного генеза.
3-7 лет: Вирусные и бактериальные поражения почек (иерсиниоз, грипп). Лекарственные и интерстициальный нефрит (отравления). Синдром Мошкович. Шок (ожоговый, септический, травматический, трансфузионный).
7-14 лет: Системные васкулиты (синдром Мошкович, системная красная волчанка др.). подострый злокачественный гломерулонефрит. Шок (ожоговый, септический, травматический, трансфузионный).
Клиника и течение.
Стадии острой почечной недостаточности:
I стадия- начальная:
Продолжительность 6-24 часа. В клинической картине доминирует признаки основного заболевания, вызвавшего острую почечную недостаточность и снижение диуреза.
II стадия- олигоанурическая:
Продолжительность от нескольких дней до 3 недель. В клинической картине- поражение практически всех органов и систем. Клинические признаки:
-олигоанурия - нарастание массы тела, отеки;
-азотемия- запах аммиака изо рта, зуд, отвращение к пище, нарушение сна;
-центральная нервная система: утомляемость, слабость, сильная головная боль, подергивание мышц;
-сердечно-сосудистая система: расширение границ сердца, тахикардия, систолический шум, аритмии, гипотензия или гипертензия, перикардит, изменение на ЭКГ;
-дыхательная система: диспноэ, застойные хрипы в легких, интерстициальный отек легких «Fluid lung» (характерным признаком на рентгенограмме являются расположение отека в центре легких в виде «бабочки», при этом периферия легких свободна от отека);
-желудочно-кишечный тракт: сухость во рту, анорексия, трещины слизистой оболочки рта о языка, тошнота, рвота, понос, увеличение печени, иктеричность склер и кожных покровов, боли в животе, парез кишечника;
-кожа: бледность, иктеричность, геморрагические петехии, экхимозы;
-мочевыделительная система: отеки, боли в пояснице, болезненность при поколачивании поясницы;
-электролитные нарушения и нарушения кислотно-основного равновесия;
-клинические признаки инфекционного заболевания или реинфекции.
На олигоанурическую стадию приходится более 70% летальных исходов от ОПН.
III стадия- восстановление диуреза:
Продолжительность от 5 до 15 дней. Клинические признаки:
-отмечают 2 варианта- постепенное нарастание диуреза или внезапное увеличение количества мочи;
-клиническая картина может быть связана с возникшей дегидратацией и дизэлектремия- потеря массы тела, астения, вялость, заторможенность, рвота. Частое присоединение инфекции.
-нормализация азотовыделительной функции.
На стадию восстановления диуреза приходится около 30% летальных исходов.
IV стадия- выздоровление:
Продолжительность от 6 до 24месяцев. Отмечается медленное восстановление порциальных почечных функций (концентрационная, фильтрационная, ацидоаммониогенез), нормализуются вводно-электролитный обмен и кислотно-основное равновесие. Ликвидируются симптомы поражения сердечно-сосудистой и других систем.
Диагностика
Кровь: Hb и морфология эритроцитов
Лейкоциты и формула
Число тромбоцитов
K, Na, бикарбонат
Белок, альбумин, креатинин
Газы крови
Посев крови на стерильность
Моча: Рутинный тест на кровь и белок
Микроскопия: лейкоциты, эритроциты, цилиндры, кристаллы
Посев
Осмолярность
Na, мочевина, креатинин
Изображение: Рентгенограмма грудной клетки
Обзорная рентгенограмма живота
Рентгенограмма запястья, кисти и коленей
УЗИ почек и мочевого пузыря
Терапия
Принципы терапии в дебюте ОПН.
НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ
Основные задачи
Борьба с шоком, улучшение гемодинамики и микроциркуляции, восстановление диуреза, воздействие на этиологический фактор.
Диета
Ограничение белка (до 1-2 г/кг/24) и натрия хлорида.
Жидкость
Количество жидкости на сутки = потери при перспирации + экстраренальные потери + диурез предыдущего дня.
Потери при перспирации:
· У новорожденных- 1,5 мл/(кг×ч)
· До 5 лет- 1,0 мл/(кг×ч)
· Старше 5 лет- 0,5 мл/(кг×ч)
Потери экстраренальные:
· Неучтенные потери со стулом и рвотой- 10-20 мл/(кг×24ч)
· На каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы- 10 мл/(кг×24ч)
· На каждый градус выше 37°С- 10 мл/(кг×24ч)
Контроль массы тела через 12 часов. При адекватной водной нагрузке колебания массы тела не превышают 1% от массы тела.
Восполнение объема циркулирующей крови
При гиповолемии и шоке.
Улучшение почечного кровотока
При высокой артериальной гипертензии.
Антибактериальная терапия
При инфекции.
Показания к гемодиализу
1. Перегрузка жидкостью с нарушением гемодинамики и отеком легких: суточное увеличение массы тела больше чем 5-7%.
2. Уремическая интоксикация: мочевина сыворотки крови выше 24 ммоль/л; креатинин сыворотки выше 0,5 ммоль/л. Суточный прирост в плазме крови мочевины на 21,4-28,5 мл/(кг×24ч) и креатинина на 0,18-0.44 мл/(кг×24ч).
3. Некорригируемая гиперкалиемия выше 7,5 ммоль/л (при отеке мозка, легких более 6,5 ммоль/л).
4. Трудно поддающийся коррекции ацидоз- pH крови менее 7,2 и дефицит оснований более 12.
5. отсутствие положительной динамики на фоне консервативного лечения (сохраняющаяся более 2 сут анурия).
6. Клинические признаки - нарастание неврологической симптоматики и проявление судорожного синдрома.
Для начала диализной терапии нет необходимости ожидать наличия всех признаков, приведенных в показаниях к гемодиализу.
Принципы терапии острой почечной недостаточности в стадии выздоровления
Основные задачи
Борьба с инфекцией, восстановление утраченных функций.
Диета
Механически и химически щадящая (стол №5 по Певзнеру)
Домашний режим
Не посещение детских учреждений в течении 3-6 мес.
Терапия инфекции мочевых путей
Уросептики до нормализации анализов мочи (5-НОК, неграм, нитрофуран).
В последующем в течение 3 мес. семидневные курсы профилактических доз уросептиков (50% лечебной дозы). Фитотерапия (сосудоукрепляющие средства).