Добровольное информированное согласие законного представителя пациента на медицинское вмешательство
Настоящее добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство составлено в соответствии со ст. 20 ФЗ №323 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
Мне ___________________________________________________________________________________, законному представителю
(Ф.И.О. законного представителя несовершеннолетнего пациента)
________________________________________________________________, дата рождения (ребенка) __.__.____ г,
(Ф.И. ребенка)
разъяснены состояние здоровья моего ребенка и характер необходимых диагностических мероприятий.
1.Настоящим я доверяю выполнить МАУ ДГП №13 следующие названные медицинские вмешательства:
1. обследование на Аппаратно-программном комплексе; 2. скрининг сердца компьютеризированный; 3. спирометрия; 4. экспресс-анализ для определения уровня глюкозы в капиллярной крови; 5. осмотр полости рта гигиенистом стоматологическим; 6. осмотр педиатра; 7. осмотр врачей-специалистов (врач по спортивной медицине и ЛФК, невролог, хирург, офтальмолог, эндокринолог, психиатр, стоматолог, уролог-андролог, кардиолог, оториноларинголог, ортопед-травматолог, акушер-гинеколог (девочкам) и другие специалисты согласно медицинским показаниям); 8. ЭКГ (по показаниям с нагрузочными пробами); 9. анализы крови и мочи; 10. ультразвуковая диагностика.
2.Содержание указанных медицинских действий, связанный с ними возможный риск, вероятные осложнения, ожидаемый дискомфорт и последствия, а также альтернативы предлагаемому обследованию мне известны. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы, понял(а) всю предоставленную информацию, в том числе о преимуществе данного метода диагностики (лечения) и его недостатках.
3. Я подтверждаю, что сообщил(а) медицинскому работнику всю связанную со здоровьем моего ребенка, физическим и психическим состоянием, информацию, которая необходима для постановки диагноза и проведения лечения.
4.Я понимаю, что в ходе выполнения указанных выше медицинских действий могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие согласованный характер действий или требующие дополнительных исследований, манипуляций или процедур, не указанных в п.1 настоящего «Добровольного согласия». Я доверяю медицинскому работнику принять нужное решение в соответствии с его профессиональным суждением и выполнить медицинские действия, которые медицинский работник сочтет необходимыми для улучшения моего состояния.
5.Я признаю, что нет 100% гарантий, что выполнение указанных медицинских действий даст результаты, которые от них ожидаются.
6.Я подтверждаю своей подписью, что прочитал(а) и понял(а) все написанное, и что до моей подписи оставленные пространства не были заполнены.
| Подпись пациента (Ф.И.О.) _________ /_____________ | Медицинского работника (Ф.И.О.) __________ /_______________ |
Дата
____________________ 201___г.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение №4
Главному врачу МАУ «ДГП № 13»
Аверьяновой СС
620100, г. Екатеринбург, ул.Ткачей,16-а
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных несовершеннолетнего пациента
Я,___________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
законный представитель несовершеннолетнего пациента –
_____________________________________________________________, дата рождения____._____.________ г.
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства ________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства)
Данные законного представителя
| Дата рождения | Место рождения | |||||
| Наименование документа, удостоверяющего личность | ||||||
| Серия | № документа | |||||
| Дата выдачи | Кем выдан | |||||
в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона № 152-ФЗ от 27.07.2006 года «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку МАУ «ДГП №13» персональных данных несовершеннолетнего пациента _____________________________________________________, законным представителем которого я являюсь, включающих:
| 1. фамилию, имя, отчество; | 4. адрес проживания | 7. данные о состоянии здоровья |
| 2. пол; | 5. контактный телефон | 8. реквизиты полиса ОМС и ДМС |
| 3. дату рождения; | 6. заболевания | 9. случаях обращения за медицинской помощью |
в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять медицинскую тайну.
В процессе оказания МАУ «ДГП №13» моему несовершеннолетнему ребенку медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать персональные данные моего ребенка, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам МАУ «ДГП №13», в интересах обследования и лечения моего ребенка.
Предоставляю право МАУ «ДГП №13» осуществлять все действия (операции) с персональными данными моего ребенка, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование.
Срок действия согласия считать с даты подписания данного заявления до окончания наблюдения в МАУ «ДГП №13».
Отзыв настоящего согласия осуществляется на основании моего письменного заявления, поданного в МАУ «ДГП №13», в случаях предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ.
«___»_______20___г.___________________________
(подпись)
| Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам | Ф.И.О. специалиста |
| Дата приема заявления | Ф.И.О., подпись специалиста |