Лекция № 9
План лекции:
1. Показания и противопоказания для начала проведения комплекса ранней реабилитации в условиях профильного (неврологического или нейрохирургического) отделения.
2.Показания и противопоказания для начала проведения комплекса ранней реабилитации в условиях реабилитационного отделения.
3.Методики реабилитации.
Показания и противопоказания для начала проведения комплекса ранней реабилитации в условиях профильного (неврологического или нейрохирургического) отделения. Методики реабилитации.
Показания для реабилитации: наличие выраженных нарушений двигательных, чувствительных и когнитивных функций, в том числе речи, нарушений глотания и функций тазовых органов с благоприятным прогнозом.
Состояние сознания: ясное сознание с уровнем бодрствования, достаточным для выполнения инструкций. Самостоятельное дыхание.
Состав мультидисциплинарной бригады: неврологи, нейрохирург-лечащий врач, специалисты ЛФК (кинезиотерапевты), физиотерапевты, логопеды, психологи, психиатры, физиологи и функциональные диагносты, эрготерапевты, средний и младший медицинский персонал.
Методы:
• Роботизированная механотерапия для верхних и нижних конечностей;
• Использование тренажеров с БОС для восстановления равновесия,
тренировки ходьбы, для увеличения силы и объема движений в суставах
конечностей и восстановления мелкой моторики;
• Коррекция нейрогенной дисфагии и дизартрии в сочетании с аппаратными
методами;
• Массаж грудной клетки и конечностей (общий и точечный);
• Прикладная кинезотерапия;
• Онтогенетически обусловленная кинезотерапия;
• Логопедия: восстановление речевой функции у больных с афазией;
• Физиотерапия (электростимуляция, магнитотерапия, гальванизация,
лазеротерапия, ингаляционная терапия, ультразвуковая терапия, фонофорез
лекарственных веществ, диадинамотерапия, амплипульстерапия, ультратонтерапия, дарсонвализация и др.);
• Иглорефлексотерапия;
• Когнитивная реабилитация с использованием психологических методик
(нейропсихологическая диагностика и восстановительное обучение, когнитивно- поведенческая, рационально-эмотивная психотерапия,
психологическое консультирование, психокоррекция);
• Восстановление простейших бытовых навыков и навыков самообслуживания (эрготерапия) самообслуживания (эрготерапия) Опция: нейро-ортопедический костюм “Атлант”)
Общие противопоказания к направлению на медицинскую реабилитацию:
1.Нуждаемость пациента в индивидуальном уходе.
2.Высокая вероятность угрожающих жизни осложнений.
3.Острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции.
4.Злокачественные заболевания на поздних стадиях процесса с метастазами.
5.Психические заболевания, наркомания, эпилепсия, хронический алкоголизм.
6.Тяжелые неврозы и психопатия с агрессивными припадками, выраженные депрессии.
7.Последствия тяжелых травм черепа с эпилептоидными припадками и психотическими нарушениями.
8.Заболевания нервной системы, сопровождающиеся параличами, препятствующие самостоятельному передвижению, расстройством функции тазовых органов, пролежнями. ОНМК с неврологической симптоматикой выше 2 степени выраженности.
9.Выраженные явления склероза сосудов головного мозга, требующие индивидуального наблюдения и ухода.
10.Функциональные маточные кровотечения и патологически протекающая беременность.
11.Заболевания легких, сопровождающиеся легочно-сердечной недостаточностью, выше 2 степени; резким истощением; обильным выделением мокроты; тяжелые формы бронхиальной астмы; выраженные явления аллергии; туберкулез легких.
12.Тяжелые формы поражения костей и суставов.
13.Все инфекционные заболевания кожи.
14.Тяжелые формы коронарной недостаточности, сопровождающиеся частыми приступами стенокардии.
15.Ревматизм в активной стадии, ревматические пороки сердца с недостаточностью кровообращения выше 2 степени.
16.Артериальная гипертензия с выраженной энцефалопатией, другими тяжелыми осложнениями.
17.Аневризмы сердца, аорты, крупных сосудов с недостаточностью кровообращения выше 1 степени.
18.Тромбоэмболическая болезнь.
19.Облитерирующий тромбангиит с наклонностью к частым обострениям.
20.Рубцовые сужения пищевода, привратника с нарушением проходимости.
21.Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки тяжелого осложненного течения (при явлениях двигательной недостаточности желудка, подозрении на пенетрацию, кровотечения, злокачественное перерождение).
22.Неспецифический язвенный колит в стадию обострения.
23.Наличие частых и длительных приступов при желчно-каменной болезни, холециститах, панкреатитах, требующих возможного хирургического вмешательства.
24.Хронический гепатит и циррозы печени с наличием признаков функциональной декомпенсации, портальной гипертензии и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.
25.Венерические заболевания, СПИД.
26.Все формы туберкулеза внутренних органов и кожи.
27.Нефриты с наличием азотемии.
28.Сахарный диабет декомпенсированный, тяжелого течения.
29.Болезни крови в острой или стадии обострения.
30.Заболевания органов зрения, требующие активного терапевтического или хирургического лечения (острый приступ глаукомы, гнойная язва роговицы, острый иридоциклит, отслойка сетчатки), оперированные больные, требующие дополнительного хирургического лечения (осложнения антиглаукоматозной операции, слепота).
Хельсингборгская декларация (1995 г.), разработанная экспертами ВОЗ, для стран-членов Европейского регионального бюро, провозглашает, что « более 70% выживших пациентов должны быть независимы в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания ». Добиться подобных результатов невозможно без развития системы ранней реабилитации, а также непрерывности и преемственности реабилитационных мероприятий на следующих этапах (специализированные реабилитационные стационары, центры, санатории, реабилитационная амбулаторная служба).
Целью ранней реабилитации, которая проводится в остром периоде инсульта (первые 3-4 недели заболевания), не может быть достижение независимости, провозглашенной в декларации, но она должна создать базу, позволяющую на следующих этапах лечения достичь требуемого результата. Основная цель ранней реабилитации – это профилактика образования устойчивых патологических систем (контрактур, артралгий, патологических двигательных стереотипов и поз) или уменьшение степени выраженности их за счет активации саногенетических механизмов и разрушения патологических систем с привлечением как медикаментозных, так и не медикаментозных методов воздействия. Если на ранних этапах не будет проведено профилактическое лечение, то задача постстационарных реабилитационных служб не выполнима.
Оптимальной организацией работы является создание МДБ. Опыт показывает, что основой лечения на ранних этапах восстановления является лечение положением и онтогенетическая кинезотерапия. Положительную роль при этом играет двигательная мобилизация. В целом ранняя реабилитация в большей степени направлена на двигательную сферу:
1) двигательные расстройства наблюдаются более чем у 85% пациентов инсультом; 2) они в большей степени мешают самообслуживанию: 3) двигательная функция является наиболее подвижной, она быстро нарушается при снижении мозгового кровотока и также быстро может восстанавливаться: 4) неравномерное восстановление отдельных мышц приводит к развитию патологических двигательных паттернов, что определяет необходимость контроля за процессом восстановления движений; 5) на моторику можно воздействовать с периферии через интернейроны спинного мозга как методами кинезотерапии, так и сенсорными стимулами; 6) воздействие на двигательную сферу будет способствовать нормализации и других функций, так как одни и те же трансмиттеры принимают участие в передаче информации в двигательной, чувствительной, когнитивной системах.
Оснащение палат ранней реабилитации в неврологическом отделении не требует больших экономических затрат. Палаты должны быть просторными - для обеспечения подхода к пациентам со всех сторон, оснащены функциональными кроватями, специальными противопролежневыми матрацами, прикроватными функциональными креслами, функциональными прикроватными столиками, переносными биотуалетами, ширмами, приспособлениями для укладки и перекладывания пациентов. В отделении необходимо предусмотреть стол для кинезотерапии, кабинет и оборудование для эрготерапии (бытовая реабилитация), желательно иметь электроподъемник, параллельные брусья, ступеньки для обучения ходьбе по лестнице, « шведскую стенку », и другие приспособления для обучения пациента самообслуживанию.
К активизирующему уходу на ранних этапах относится лечение положением (ЛП). ЛП – придание парализованным конечностям и телу правильного положения (корригирующие позы) в течение того времени, когда пациент находится в постели или в положении сидя.
Основой правильной укладки являются; симметричность расположения частей туловища и конечностей, поддержка всех сегментов тела, бережное отношение к крупным суставам, в частности к плечу паретичной руки, ограничение времени пребывания на спине. Если же больной лежит на синие, то паретичное плечо должно быть поддержано подушкой (высотой 2-3 см), под ягодицей с пораженной стороны должна находиться плоская подушка, чтобы "больная" нога не была развернута кнаружи. В настоящее время не целесообразным считается упор парстичной стопы, а также распластывание кисти руки под мешочком с песком, приводящие к нарастанию мышечного тонуса из-за механического растяжения мышц в положении дискомфорта.
Несмотря на свою простоту, правильное выполнение ЛП способствует:
снижению мышечной спастичности, выравниванию асимметрии мышечного тонуса, восстановлению схемы тела, нормализации глубокой чувствительности, снижению патологической активности с тонических шейных и лабиринтных рефлексов, предупреждению развития контрактур, болевого синдрома, патологических установок в конечностях и туловище. Так как положение больного меняется каждые 2-3 ч, то ЛП выполняет также функции профилактики пролежней, тромбофлебита, пневмонии.
Ранняя вертикализация больных предусматривает возвышенное положение туловища и грудной клетки уже в первые дни пребывания больного в стационаре, возвышенное положение туловища при приеме пищи. В последующие дни поднятие головного конца кровати, присаживание пациента и опускание нижних конечностей, затем (при адекватном соматическом статусе) вставание с помощью медицинского персонала на 2-3-5 минуты около кровати и пересаживание в прикроватное кресло при легком и средней тяжести ишемическом инсульте.
Всем пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения необходима оценка функции глотания. В зависимости от результатов тестирования осуществляется выбор системы питания для каждого пациента. При выраженных расстройствах глотания используются зондовое и парентеральное питание или встает вопрос о гастростоме.
При затруднении глотания кормление проводят только в положении пациента сидя с опорой под спину, дополнительно подбирается поза для наиболее эффективного и безопасного глотания (наклон головы вперед, поворот в пораженную сторону в момент проглатывания). Весьма важным является подбор консистенции пищи (мягкая, густое пюре, жидкое пюре, густой кисель, мусс, йогурт и пр. полужидкая пища). Исключение из рациона продуктов, часто вызывающих аспирацию, жидкость обычной консистенции, хлеб, печенье, орехи и т.п. После кормления необходимо тщательно обрабатывать полость рта для исключения возможности аспирации и сохранять вертикальное положение пациента около 30 мин.