г) форма контроля самостоятельной работы студентов




Методическая разработка практических занятий для студентов

 

Практическое занятие №9

Тема: Кишечные инфекции

Цель занятий: на основе знаний анатомо-физиологических особенностей желудочно-кишечного тракта у детей, обмена веществ в организме ребенка, представления об этиологии и патогенезе кишечных инфекций (дизентерии, сальмонеллеза, колиэнтерита), клинике различных форм кишечных инфекций, научить студентов методике обследования больных, страдающих кишечными заболеваниями, методам диагностики, основам построения клинического диагноза, дифференциальной диагностике и выбору метода лечения конкретно для каждого больного.

 

 

Базисные знания:

1. Анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей (Физиология плода и детей/ А.С. Батуев, В.Д. Глебовский, В.А. Жданов и др. Под редакцией В.Д. Глебовского М.: Медицина, 1988 – 224с.)

2. Особенности обмена веществ в организме ребенка (Физиология плода и детей/ А.С. Батуев, В.Д. Глебовский, В.А. Жданов и др. Под редакцией В.Д. Глебовского М.: Медицина, 1988 – 224с.).

3. Семиотика поражения желудочно-кишечного тракта у детей (Пропедевтика детских болезней / Под редакцией А.А. Баранова. – М.: Медицина, 1998; Пропедевтика детских болезней: Учебник для вузов / И.М. Воронцов, А.В. Мазурин – 3-ье издание дополненное и переработанное. – СПб: Фолиант, 2009).

4. Семиотика копрологических изменений (Пропедевтика детских болезней / Под редакцией А.А. Баранова. – М.: Медицина, 1998; Пропедевтика детских болезней: Учебник для вузов / И.М. Воронцов, А.В. Мазурин – 3-ье издание дополненное и переработанное. – СПб: Фолиант, 2009).

5. Особенности строения и физиологии возбудителей кишечных инфекций (дизентерии, сальмонеллеза, колиэнтеритов) (Инфекционные болезни: Научное руководство / Под редакцией Н.Д. Ющук. Ю.Я. Венгеров. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2000-105с.; Инфекционные болезни / Руководство для врачей / Под редакцией В.И. Покровского. – М.: Медицина, 2006 – 528с.).

6. Бактериологические и серологические методы, применяемые для диагностики инфекционных заболеваний (Инфекционные болезни: Научное руководство / Под редакцией Н.Д. Ющук. Ю.Я. Венгеров. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2000-105с.; Инфекционные болезни / Руководство для врачей / Под редакцией В.И. Покровского. – М.: Медицина, 2006 – 528с.).

Продолжительность занятий: 4,5 часа.

Место проведения занятий: МУЗ ДГКБ № 8.

 

Методическое и материально-техническое оснащение:

1. Классификация кишечных инфекций.

2. Дифференциальный диагноз кишечных инфекций

3. Способы расчета объема раствора для первичной оральной регидратации.

4. Задачи инфузионной терапии.

5. Расчет объема жидкости для инфузионной терапии.

6. Характеристика признаков обезвоживания.

7. Признаки неадекватности объема и скорости инфузии.

8. Клиника эксикоза по изотоническому типу.

9. Клиника эксикоза по соледефицитному типу

10. Клиника эксикоза по вододефицитному типу.

Хронокарта занятия.

Этапы занятия Длительность этапов
Вступительное слово преподавателя. 5 минут
Тестированный контроль исходного уровня знаний. 15 минут
Показ преподавателем методики исследования больного. 17 минут
Микрокурация с записью результатов. 60 минут
Разбор больных 45 минут
Итоговый контроль. Разбор теоретических задач. 55 минут
Заключительное слово преподавателя. Задание на дом. 5 минут

 

 

Содержание темы – приложение №1

 

Студент должен знать

1.Анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей.

2. Особенности обмена веществ в организме ребенка.

3. Семиотику поражения желудочно-кишечного тракта у детей.

4. Семиотику копрологических изменений.

5. Особенности строения и физиологии возбудителей кишечных инфекций (дизентерии, сальмонеллеза, колиэнтеритов).

6. Бактериологические и серологические методы, применяемые для диагностики инфекционных заболеваний.

7. Этиологию и эпидемиологию кишечных инфекций (дизентерии, сальмонеллеза, колиэнтерита).

8. Патогенез кишечных инфекций.

9. Клинические классификации кишечных инфекций.

10. Клинику кишечных инфекций в зависимости от формы и тяжести заболевания, характер стула при различных кишечных инфекциях.

11. Клинику кишечных токсикозов с эксикозами по соледефицитному, вододефицитному и изотоническому типу дегидратации.

12. Влияние преморбидного фона на течение заболевания.

13. Лабораторные методы, применяемые для диагностики кишечных инфекций.

14. Дифференциальную диагностику кишечных инфекций.

15. Основные принципы лечения кишечных инфекций (диетотерапия, медикаментозная терапия, фитотерапия).

16. Профилактику кишечных инфекций у детей разного возраста.

Студент должен уметь

1. Собрать эпид. анамнез и анамнез заболевания у больных кишечной инфекцией.

2. Оценить степень тяжести заболевания.

3. Оценить характер стула.

4. Собрать анализы кала на копрологическое и бактериологическое исследование.

5. Интерпретировать анализы.

6. Составить план лечения.

7. Проводить профилактическую работу в очаге инфекции.

 

 

Учебная карта занятия

.

 

а) контрольные вопросы по теме занятий:

1. Анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей.

2. Особенности обмена веществ в организме ребенка.

3. Семиотика поражения желудочно-кишечного тракта у детей.

4. Семиотика копрологических изменений.

5. Особенности строения и физиологии возбудителей кишечных инфекций (дизентерии, сальмонеллеза, колиэнтеритов).

6. Бактериологические и серологические методы, применяемые для диагностики инфекционных заболеваний.

7. Этиология и эпидемиология кишечных инфекций (дизентерии, сальмонеллеза, колиэнтерита).

8. Патогенез кишечных инфекций.

9. Клинические классификации кишечных инфекций.

10. Клиника кишечных инфекций в зависимости от формы и тяжести заболевания, характер стула при различных кишечных инфекциях.

11. Клиника кишечных токсикозов с эксикозами по соледефицитному, вододефицитному и изотоническому типу дегидратации.

12. Влияние преморбидного фона на течение заболевания.

13. Лабораторные методы, применяемые для диагностики кишечных инфекций.

14. Дифференциальная диагностика кишечных инфекций.

15. Основные принципы лечения кишечных инфекций (диетотерапия, медикаментозная терапия, фитотерапия).

16. Профилактика кишечных инфекций у детей разного возраста.

 

б) самостоятельная работа во внеаудиторное время:

1. Работа с литературными источниками в библиотеке.

2. Подготовка к тестовым заданиям.

3. Отработка практических навыков.

 

в) самостоятельная работа в аудиторное время ( инструкции для самостоятельной работы):

- получают инструкцию по самостоятельной работе в устной форме

- студентам выдаются схемы сбора анамнеза и и обследования больного

- самостоятельно осуществляют курацию больных

- образцы ведения документации.

- студенты заполняют дневники микрокурации с оценкой

 

 

г) форма контроля самостоятельной работы студентов

1. Выполнение тестовых заданий – приложение №2

2. Решение ситуационных задач приложение № 3

3. Доклад реферативных сообщений

4. Отчет по курации больных

 

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

1. Особенности лечения кишечных инфекций у детей первого года жизни.

2. Дифференциальный диагноз кишечных инфекций и пищевых токсикоинфекций.

3. Осложнения кишечных инфекций, их лечение и профилактика.

4. Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими кишечную инфекцию.

Принципы наблюдения за контактными по кишечным инфекциям

Вопросы по теме, выносимые на экзамены:

1. Этапы кроветворения у плода и в постнатальном периоде. Особенности состава периферической крови ребенка периода новорожденности.

2. Особенности состава периферической крови ребенка первого года жизни.

3. Особенности состава периферической крови детей дошкольного и школьного возраста.

Семиотика изменений красной крови.Семиотика изменений белой крови.

Практические навыки:

1. Сбор эпид. анамнеза и анамнеза заболевания у больных кишечной инфекцией.

2. Оценка степени тяжести заболевания.

3. Оценка характера стула.

4. Особенности сбора анализов кала на копрологическое и бактериологическое исследование.

5. Интерпретация анализов.

6. Составление плана лечения.

7. Проведение профилактической работы в очаге инфекции.

 

Темы для реферативных сообщений:

1. Дисбиоз кишечника: причины, клинические проявления, пути коррекции.

2. Использование лекарственных трав для лечения кишечных инфекций.

 

 

Список литературы по теме

Основная литература:

1. Клинико-лабораторная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей./ Под ред. проф. Лобзина Ю.В. - Санкт-Петербург: Фолиант, 2001.

2. Руководство по инфекционным болезням у детей - Учайкин В.Ф. - Владивосток, 1996, 2 тома.

3. Руководство по инфекционным болезням у детей - Учайкин В.Ф. - Москва: ГЭОТАР, 1999.

4. Диагностика и комплексная терапия острых кишечных инфекций у детей. Пособие для врачей. Москва. 1999.

5. Острые токсикозы в раннем детском возрасте - Папаян А.В., Цыбулькин Э.К. - Ленинград, 1984.

6. Лекционный материал.

Дополнительная литература:

1. Неотложная помощь в педиатрии./ Под ред. Цыбулькина Э.К. - Ташкент, 1991.

2. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций - Тимченко В.Н., Леванович В.В., Михайлов И.Б. - С.-Петербург: «ЭЛБИ- СПб», 2005.

3. Актуальные проблемы гастроэнтерологии. Антациды в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей. Пособие для врачей – Самсыгина Г.А., Зайцева О.В., Намазова О.С. - Москва, 1998.

4. Неотложные состояния у детей - Петрушина А.Д., Мальченко Л.Д., Кретинина Л.Н. - Издательство НГМД, 2001.

5. Фаготерапия и фагопрофилактика острых кишечных инфекций у детей. Методические рекомендации - Воротынцева Н.В., Солодовников Ю.П., Милютина Л.Н. - Москва, 1991.

 

 

Методическая разработка практических занятий рассмотрена на заседании кафедры от «28 августа 2009г. (протокол № 1)

 

 

Зав. кафедры пропедевтики детских

болезней и педиатрии д.м.н., проф. _________________А.Н. Узунова

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для преподавателей на тему: “Диагностика и комплексная терапия острых кишечных инфекций у детей”

ЧАСТЬ 1

Кишечные инфекции до настоящего времени занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста и являются одной из причин летальности у детей раннего возраста. От своевременности постановки этиологического диагноза в большой мере зависят исходы заболевания. В настоящее время (по данным г. Москвы) наиболее распространенными среда детей старше года являются дизентерия, сальмонеллезы, ротавирусная инфекция, кампилобактериоз, иерсиниоз. У детей до года первое место в структуре ОКИ занимают эшерихиозы, затем сальмонеллезы, кампилобактериоз и ротавирусная инфекция, дизентерия встречается значительно реже. Условно патогенные микроорганизмы (стафилококк, клебсиеллы, протеи и др.) играют верную роль только у детей первых 3-х месяцев жизни и редко бывают причиной ОКИ у детей более старшего возраста.

БАКТЕРИАЛЬНАЯ ДИЗЕНТЕРИЯ (ШИГЕЛЛЕЗЫ)

Дизентерия - наиболее распространенная кишечная инфекция у де­тей старше года и составляет половину всех расшифрованных ОКИ в этом возрасте. У детей раннего возраста встречается значительно реже. В регионах Средней Азии и Закавказья преобладающим видом возбудителя являются шигеллы Флекснера, а в европейской части РФ Зонне, однако в последние годы и на этой территории выявляется значительный прирост удельного веса шигелл Флекснера за счет более вирулентного биовара flexner 2а. Для дизентерии свойственна летне-осенняя сезонность (с июля по октябрь), при этом у детей раннего возраста сезонный подъем заболеваемости наблюдается на месяц позже, чем у детей старше года. Путь передачи шигеллезов; у детей раннего возраста - преимущественно контактно-бытовой; у детей старшего возраста - чаще пищевой (через молочные продукты, в последние годы это чаще всего сметана).

Клиника начального периода дизентерии зависит от возраста заболевшего, вида возбудителя и пути инфицирования.

У детей старше года манифестные формы заболевания наиболее часто протекают в двух клинических вариантах,

1 - наиболее типичный - колитический вариант встречается у трети детей с дизентерией Зонне и более чем у половины больных с дизентерией Флекснера. Характерно острое начало болезни с повышения температуры до высоких цифр (нередко - гипертермия), появления симптомов интоксикации (слабость, головная боль, снижение аппетита -при среднетяжелых и менингизм, судороги, сумеречное сознание, расстройство гемодинамики - при тяжелых формах болезни) и развития, спустя несколько часов, синдрома дистального колита и типичного стула в виде "ректального плевка" с примесью мутной слизи я часто -прожилками крови. В копрограмме определяются большое количество лейкоцитов и эритроцитов, которые могут "покрывать все поле зрения", а в гемограмме - палочкоядерный сдвиг, нередко - очень выраженный - (до 30,% и более). Максимальное развитие всех симптомов определяется уже в первый день болезни, и трудности для диагностики эта форма дизентерии не вызывает.

Второй клинический вариант - гастроэнтероколитический - протекает, преимущественно, в среднетяжёлой и тяжёлой форме. Заболевание начинается с повторной рвоты и выраженной интоксикации (в отдельных случаях - вплоть до эндотоксинового шока), позже может развиться и эксикоз 1-П степени. Кишечная дисфункция появляется спустя несколько часов, стул имеет вначале энтеритный характер, и лишь к концу первых суток - началу вторых развивается типичный для дизентерии синдром дистального колита, объем испражнений уменьшается, в них появляются патологические примеси (слизь, часто кровь). Дифференциальная диагностика этой клинической формы дизентерии в первые часы болезни затруднена (дифференцируют с гриппом, менингитом, ПТИ). В последние годы частота этой формы дизентерии возросла в связи с увеличением значимости пищевого пути заражения.

Для дизентерии у детей старше года, независимо от ее клинического варианта, помимо острого начала болезни, характерен также параллелизм в динамике развития симптомов интоксикации и местного синдрома, а также кратковременность заболевания. При дизентерии Зонне длительность рвоты обычно не превышает одного дня; температуры - одного-двух дней; диареи - одной недели; выделение крови с испражнениями - одного-трех дней. При дизентерии Флекснера длительность всех симптомов продолжительнее и более выражен местный синдром; чаще дефекации, более выражены симптомы дистального колита и геморрагический синдром, вплоть до кишечного кровотечения.

.Дизентерия у детей первого года жизни имеет свои особенности, затрудняющие ее клиническую диагностику. У детей этого возраста следует учитывать:

- возможность не только острого, но и подострого и постепенного начала болезни, особенно, у детей первых месяцев жизни;

- редкость "колитической" формы болезни со свойственным ей синдромом дистального колита, частота развития энтероколита и возможность - энтерита;

- тяжесть болезни обусловлена не нейротоксикозом, а нарушениями гемодинамики, водно-минерального и белкового обмена;

- примесь крови в стуле появляется реже, чем у детей старшего возраста, и не всегда с первого дня болезни;

- течение болезни более длительное, особенно, при дизентерии Флекснера, приводящее при отсутствии своевременной диагностики и терапии к развитию дистрофии.

Лабораторное подтверждение дизентерии осуществляется бактериологическим методом (выделение шигелл из испражнений), который, при правильном его применении, обеспечивает подтверждение диагноза у большинства больных, и серологическим (РПГА с эритроцитарным диагностикумом). Диагностически значимым является рост титров антител в 4 и более раз ко 2-й неделе заболевания, а также появление антител в диагностических титрах (1:200 и выше у детей старше года и 1:100 и выше - у больных до года). Серологический метод рекомендуется для диагностики стертых форм дизентерии в очагах инфекции и их дифференциальной диагностики с транзиторным бактерионосительством. Ректороманоскопия в настоящее время при дизентерии у детей не имеет широкого применения из-за неспецифичности выявляемых изменений и используется для диагностики стертых и затяжных форм болезни, а также с, целью дифференциальной диагностики дизентерии с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона.

Окончательный диагноз дизентерии в типичных случаях - как спорадических, так и при вспышках - может быть поставлен и без лабораторного подтверждения на основании вышеописанных клинико-эпидемиологических данных, в том числе, при лабораторном подтверждении дизентерии у одновременно заболевших в окружении.

Классификация дизентерии.

Тип:

1. Типичная

2. Атипичная:

- гипертоксичная

- по типу пищевой токсикоинфекции

- гастритическая

- гастроэнтеритическая

3. Субклиническая

Степени тяжести:

- легчайшая

- легкая

- средне-тяжелая:

1) с преобладанием токсичных явлений

2) с преобладанием местного действия

3) смешанная

- тяжелая

1) с преобладанием токсичных явлений

2) е преобладанием местного действия

3) смешанная

Течение:

1. Абортивное (до 2 дней)

2. Острое (до 30 дней)

3. Затяжное (до 3-4 месяцев)

- с клиническим проявлением

а) непрерывное

б) рецидивирующее

- бактериовыделение при нормальном стуле

4. хроническое (более 4 месяцев)

- с клиническим проявлением

а) непрерывное

б) рецидивирующее

- бактериовыделение при нормальном стуле.

САЛЬМОНЕЛЛЁЗЫ

Сальмонеллезы - широко распространенные в последние два десятилетия кишечная инфекция у детей в связи с появлением новых "госпитальных" штаммов сальмонелл тифимуриум, обладающих лекарственной устойчивостью и способных вызывать вспышки (в том числе, внутрибольничные) с контактно-бытовым путем передачи. В отличие от дизентерии, этим сальмонеллезом значительно чаще болеют дети первого года жизни, преимущественно, с отягощенным преморбидным фоном и находящиеся на искусственном вскармливании. В последние годы вторым доминирующим штаммом стали сальмонеллы enteritidis распространяющиеся, преимущественно, среди детей старшего возраста через яйца и куриное мясо. Сезонность заболеваний, вызванных сальмонеллами группы В - чаще весенне-летняя (с максимальным числом заболевших в мае-июне). Сальмонеллезы, вызванные возбудителями других серологических групп (С, Д, Е) встречаются с разной частотой в разные сезоны года.

Клиническая картина заболевания определяется возрастом заболевшего, видом и свойствами возбудителя, путем инфицирования.

У детей первого года жизни сальмонеллез вызывается в подавляющем большинстве случаев "госпитальными" штаммами сальмонелл тифимуриум, распространяется чаще всего контактно-бытовым путем, в том числе, в условиях стационаров, и имеет характерную клиническую картину. Начало болезни, как правило, подострое или постепенное с максимальным развитием всех симптомов к 3-7 дню от начала заболевания. Характерно сочетание симптомов интоксикации (фебрильная температура, вялость, бледность, цианоз носогубного треугольника, снижение аппетита, тахикардия) с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта (чаще - по типу энтероколита и гастроэнтероколита, реже - энтерита). Рвота отмечается у половины больных, она может появляться как с первого дня болезни, так и присоединяться позже, и у трети больных носит упорный характер. Стул обильный, жидкий, каловый, буро-зеленого цвета (типа "болотной тины"), с примесью слизи и зелени, а у 2/3 больных - и крови, которая, как правило, появляется в испражнениях на 5-7 день болезни. Частыми являются такие синдром водянистой диа­реи, метеоризм, увеличение печени и селезенки. Для сальмонеллеза у этой группы детей свойственно среднетяжелое и тяжелое течение, нередко длительное и рецидивирующее, возможна генерализация инфекционного процесса. Тяжесть болезни определяется как симптомами интоксикации, так и нарушениями водно-минерального обмена (эксикоз 2-3 сте­пени), а также возникновением вторичных очагов и осложнении (пневмония, менингит, остеомиелит, анемия, ДВС-синдром). Особенно неблагоприятно протекает сальмонеллез, вызванный мультирезистентным к антибактериальным препаратам биоваром – S. typhimuriumKopenghagen у детей из закрытых детских учреждений (домов ребенка, психоневрологических стационаров), страдающих различными иммунодефицитами. У них заболевание нередко принимает затяжное течение с длительным (до 3-4 месяцев) бактериовыделением (из испражнений и мочи).

Дифференциальная диагностика сальмонеллеза с дизентерией у детей раннего возраста представляет значительные трудности из-за сходства клинических проявлений болезни;

- возможности как острого, так и постепенного начала болезни;

- частого развития гемоколита при обеих инфекциях и возможности появления примеси крови в испражнениях не с первого дня болезни;

- редкости возникновения синдрома дистального колита.

Различия клинических проявлений дизентерии и сальмоноллеза следующие:

- большая тяжесть течения сальмонеллеза по сравнению с дизентерией в этом возрасте (с более выраженной и длительной лихорадкой и более частым развитием гемоданамических нарушений при сальмонеллезе);

- гепато-лиенальный синдром - хотя не ранний, но надежный дифференциально-диагностический признак, свойственный сальмонеллезу;

- большая частота при сальмонеллезе синдрома водянистой диареи и метеоризма;

- значительно большая длительность течения сальмонеллеза, нередко с волнами обострений, а такие частота развития генерализованных форм болезни.

В дифференциальном диагнозе могут помочь и эпидемиологические данные, полученные при сборе анамнеза (указание на пребывание в другом стационаре или на выписку из него за 2-4 дня до настоящего заболевания при салъмонеллезе), а также равная сезонность и частота распространения этих инфекций у детей раннего возраста.

Сальмонеллез у детей старше года чаще вызывается чувствительными к антибиотикам штаммами сальмонелл разных сероваров, с преимущественно пищевым путем инфицирования, и протекает в двух клинически вариантах.

1 вариант - иаиболее частый - по типу ПТИ (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит). Характерно острое начало заболевания с повышения температуры до фебрильных цифр, появления рвоты, нередко-повторной, симптомов интоксикации (головная боль, слабость, снижение аппетита, расстройство гемодинамики) и появления обильного жидкого калового стула с примесью слизи и зелени, умеренных болей в животе (чаще в эпигастральной области и вокруг пупка). У половины детей частота стула превышает 10 раз в сутки. При своевременном начале терапии заболевание быстро купируется, инфекционный процесс далее не развивается, и в таких случаях сальмонеллез трудно дифференцировать с ПТИ другой этиологии.

Второй вариант - дизентериеподобный - встречается у трети детей этого возраста. Как и при дизентерии, имеет место острое начало болезни с повышения на 1-3 дня температуры, появления симптомов интоксикации и развития признаков колита.

При дифференциальной диагностике сальмонеллеза от дизентерии у детей старше года следует учитывать:

- редкое развитие при сальмонеллезе изолированного колита и более частое - энтероколита и гастроэнтероколита, при этом стул длительно остается обильным, водянистым, несмотря на примесь слизи и даже крови, в то время как при дизентерии стул уже к концу первых суток болезни обычно приобретает типичный вид "ректального плевка”;

- в отличие от дизентерии, при сальмонеллезе у большинства больных примесь крови в стуле появляется не в первый день, а лишь на 3-6 день болезни и сохраняется более длительное время (особенно часто - при сальмонеллезе тифимуриум);

- синдром дистального колита, даже при наличии примеси крови в стуле, как правило, не свойственен для сальмонеллеза, а метеоризм встречается значительно чаще;

- увеличение печени при сальмонеллезе у старших детей наблюдается, хотя и реже, чем у детей раннего возраста, но значительно чаще, чем при дизентерии, поэтому наличие этого симптома может помочь в дифференциальной диагностике.

В гемограмме у больных сальмонеллезом выявляется лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево и нередко - моноцитоз, а у детей раннего возраста при тяжелом течении болезни - также анэозинофилия и анемия.

В копрограмме при сальмонеллезе, в отличие от дизентерии, не имеется специфических особенностей, а характер изменений зависит от локализации инфекционного процесса и степени выраженности нарушении пищеварения. При вовлечении слизистой тонкой и толстой кишки в воспалительный процесс появляются форменные элементы крови (лейкоциты и эритроциты), а при функциональных нарушениях пищеварения обнаруживается много непереваренного нейтрального жира, крахмала, мышечных волокон.

Лабораторное подтверждение сальмонеллеза.

Бактериологический метод - выделение сальмонелл из испражнений, мочи, а также крови и содержимого внекишечных очагов (при подозрении на генерализацию). Для подтверждения "госпитальных" свойств сальмонелл тифимуриум рекомендуется определять их антибиотикограмму.

Серологические методы имеют не меньшую, чем бактериологические, диагностическую ценность и при их комплексном применении позволяют повысить процент лабораторного подтверждения сальмонеллеза в 1,5-2 раза. Рекомендуются следующие серологические методы диагностики:

- РПГА с эритроцитарным диагностикумом и цистеиновая проба, выявляющие специфические антитела в крови. Подтверждением диагноза является рост титров антител в 4 и более раз. При однократном серологическом обследовании диагностическими для суммарных антител (РПГА) являются: титры 1:80 и выше у детей в возрасте до 6 месяцев, 1:160 и выше - 6-12 месяцев, 1:320 и выше - у детей старше года; для цистеинустойчивых антител - 1:20 у детей до года и 1:40 и выше - у детей старше года. Недостатком метода является его низкая информативность в ранние сроки болезни у детей до года.

- ОАГА - экспресс-метод, позволяющий выявлять свободный специфический антиген в крови, в том числе, и у детей раннего возраста в ранние сроки болезни. Как диагностические учитываются титры 1:40 и выше.

- Латекс-агглютинация - экспресс-метод, позволяет выявить специфический антиген в испражнениях в разные сроки болезни.

Окончательный диагноз сальмонеллеза может быть поставлен в спорадических случаях только при бактериологическом или серологическом его подтверждении, а при вспышках заболевания с установленной этиологией - и на основании клинико-эпидемиологических данных.

 

Классификация сальмонеллеза:

1) клинические формы:

- желудочно-кишечная:

гастрит

гастроэнтерит

гастроэнтероколит

энтерит

колит

- гриппоподобная

- тифоподобная

- септическая

- стертая

- субклиническая

2) степени тяжести

- легкая

- средняя

- тяжелая

3) течение

- острое (до 1 мес)

- затяжное (до 6 мес)

- хроническое (более 6 мес)


ЭШЕРИХИОЗЫ

По существующей ныне классификации (ВОЗ), все эшерихии, вызывающие заболевания человека, разделены на 5 подгрупп; энтеропатогенные (ЭПЭ), к которым относятся серовары 026, 055, 044, 041, 011, 0142, 0127, 0123, 018, 0125, 0114, 0408, 036, 0126, 0163, 075; энтеротоксигенные (ЭТЭ) – 06, 07, 08,09, 015, 020, 025, О27, 073, 078, 0115, 0148, 0153, 0159..075; энтероинвазивные (ЭИЭ) - 023, 032, 0112, 0124, 0129, 0135, 0143, 0144, 0152, 0164, 0151, 0136, 0139; энтерогеморрагические (ЭГЭ) - 0157; энтероаггрегатигные (энтеровыстилающие ) (ЭАЭ)- окончательно не дифференцированы.

Прочие эшерихии - непатогенные - являются обычными обитателями кишечника. Наиболее распространены эщерихиозы, обусловленные ЭПЭ, ЭТЭ, которые в структуре этиологически расшифрованных ОКИ занимают первое место у детей до года.

ЭШЭРИХИОЗЫ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ЭПЭ

Наиболее часто заболевания этой группы вызываются эшерихиями серогрупп 013, 0111, 055, 026. Болеют, преимущественно, дети первого года жизни, находящиеся на раннем искусственном вскармливании, поскольку специфические защитные антитела не могут проникать через плаценту и передаются только через молоко матери.

Сезонность - преимущественно зимне-весенняя; пути заражения - контактно-бытовой, в том числе, в условиях стационара (у детей раннего возраста), и пищевой (преимущественно, у детей старшего возраста). Не исключена возможность и эндогенного пути возникновения инфекции на фоне интеркуррентных заболевании, что связано с частым распрос­транением носительства ЭПЭ и ЭТЭ у здоровых детей.

У детей первого года жизни наиболее часто встречается холероподобный вариант течения болезни. Заболевание значительно чаще, чем при других кишечных инфекциях, имеет постепенное начало - с появления только диареи, реже - диареи и повышенной температуры или диареи и рвоты. Температура у большинства детей нормальная или субфебрильная;

желудочно-кишечные расстройства протекают в виде энтерита или гастро­энтерита. Рвота (срыгивания) - наиболее постоянный симптом болезни – появляется уже с первого дня и носит упорный характер (не частая, но длительная). Стул имеет характер "водянистой диареи" - обильный, брызжущий, иногда смачивает всю пеленку, желтого цвета или бесцветный с умеренным количеством слизи, перемешанной с калом и водой. Частота стула обычно нарастает к 5-7 дню болезни. Боли в животе, гепато-лиенальннй синдром, синдром дистального колита для этой инфекции не свойственны.

Но частоте тяжелых форм болезни у грудных детей эшерихиозы энтеропатогенной группы занимают 3-о место после иерсиниоза и сальмонеллеза тифимуриум, но, в отличие от этих инфекций, тяжесть заболевания обусловлена выраженными нарушениями водно-солевого обмена. Эксикоз развивается у большинства детей, при этом у значительной части из них достигает 2 и даже 3й степени, вплоть до гиповолемического шока. У таких детей наблюдаются: субнормальная температура, холодные конечности, акроцианоз, токсическая одышка, затемненное сознание; тахикардия, изменения КЩС; слизистые сухие, яркие, кожная складка не расправляется, большой родничок западает.

Могут развиваться олигоанурия, ДВС-синдром. Снятие явлений зксикоза приводит к быстрому улучшению состояния детей и выравниванию показателей КЩС. Тяжелее других протекает колиинфекция, вызванная ЭПЭ 055 и 0111.

У трети детей раннего возраста эшерихиозы этой этиологии проте­кают в виде легкого энтерита, развивающегося одновременно с острыми респираторными вирусными заболеваниями, при этом симптомы последнего могут доминировать. У таких детей можно думать о вторичном эндогенном происхождении эшерихиоза в связи с ослаблением иммунной защиты орга­низма, обусловленным текущей ОРВИ.

У детей старше года (реже - у грудных) эшерихиозы, вызванные ЭПЭ, протекают в виде ПТИ со свойственными им симптомами; рвотой и водянистой диареей. И отличие от пищевых токсикоинфекций другой этиологии, этой группе заболевании свойственна большая легкость течения, более постепенное начало болезни, а тяжесть течения, как и у маленьких детей, определяется степенью эксикоза. В отличие от ПТИ сальмонеллезной этиологии, интоксикация исчезает сразу после снятия зксикоза.

В гемограмме при эшерихиозах, вызванных ЭПЭ, отсутствуют "воспалительные" сдвиги, может отмечаться умеренный лимфоцитоз. В копрограмме не характерно появление форменных элементов крови, а имеются изменения, свидетельствующие о ферментативных нарушениях пищеварения.

 

ЭШЕРИХИОЗЫ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ЭТЭ

 

Несмотря на многообразие серогрупп возбудителей, большинство заболеваний у детей обусловлено пятью из них: 08, 06, 09, 020, 075. Заболевания распространены среди всех возрастных групп детей, в том числе, и больных старше года, и являются этиологическим фактором каждого третьего лабораторно расшифрованного гастроэнтерита или энтерита. От эшерихиозов, вызванных ЭПЭ, эта группа заболеваний отличается также и преимущественно летней сезонностью (июнь-август).

В клинической картине отмечается сходство проявлении болезни с описанными выше заболеваниями, вызванными ЭПЭ; у маленьких детей они протекают в виде холероподобной диареи, а у детей старшего возраста - по типу ПТИ, что связано с действием холероподобных энторотоксинов (термолабильного и термостабильного). Имеются и небольшие отличия в клиническом течении заболеваний, вызванных ЭПЭ и ЭТЭ

- при эшерихиозах, вызванных ЭТЭ, чаще наблюдается острое начало болезни (у детей старшего возраста);

- эшерихиозы, вызванные ЭТЭ, имеют более легкое течение, чем заболевания, обусловленные ЭПЭ (менее упорная рвота, менее частый стул, менее выраженный эксикоз);

-у ряда детей (чаще раннего возраста) с заболеваниями, обусловленными ЭТЭ, могут наблюдаться энтероколит, гастроэнтероколит;

- в гемограмме при эшерихиозах, вызванных ЭТЭ, может регистрироваться палочко-ядеоный сдвиг и отсутствует лимфоцитоз, свойственный эшерихиозам, обусловленным ЭПЭ.

Эшерихиозы, вызываемые ЭИЭ, выявляются у детей всех возрастов редко (0,7% среди этиологически расшифрованных ОКИ) и протекают как легкая дизентерия. Клиническая дифференциальная диагностика между ними практически невозможна.

 

 

Эшерихиозы, вызванные ЭГЕ

 

Относятся к малоизученным инфекциям. Доминируют, в основном, заболевания, вызываемые эшерихиями серогруппы 0157 (по мнению некоторых авторов, в эту подгруппу необходимо отнести и заболевания, вызываемые эшерихиями серогрупп 026, 0111. 0145). Болеют дети всех возрастных групп, за исключением детей первых месяцев жизни. Сезонность - преимущественно осенне-летняя; пути заражения - пищевой, иногда - контактно-бытовой. Заболевание регистрируется в виде крупных вспышек (чаще) и спорадических случаев.

Начало болезни у большинства детей, независимо от возраста, острое. Характерно появление схваткообразных болей в животе, кратковременной водянистой диареи, переходящей в прогрессирующий "кровавый понос". Стул частый, обильный, жидкий, содержащий значительные примеси крови и слизи.

Симптомы интоксикации выражены умеренно, температура тела нормальная или субфебрильная, у половины больных отмечаются тошнота, и повторная рвота.

Тяжесть болезни определяется частым развитием гемолитико-уремического синдрома, проявляющегося резким движением гемоглобина, тромбоцитов, повышением креатинина и мочевины в крови, развитием анемии и острой почечной недостаточности.

В гемограмме при эшерихиозах, вызванных ЭГЭ, отсутствуют "воспалительные" сдвиги, может отмечаться умеренный лейкоцитоз, необходимо следить в динамике болезни за уровнем гемоглобина, тромбоцитов, мочевины, креатинина. В копрограмме часто обнаруживаются форменные элементы крови.

Клиническая дифференциальная диагностика эшерихиозов, вызванных ЭГЭ, с кампилобактериозом и сальмонеллезом представляет значительные трудности из-за сх



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-12-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: