Субъектами ОМС являются те физические и юридические лица, которые принимают участие в отношениях по ОМС:
1. пациент,
2. страхователь,
3. страховая медицинская организация,
4. фонды медицинского страхования,
5. медицинское учреждение.
Пациентом являются
ü граждане РФ
ü лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации
ü иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации (имеют такие же права и обязанности в области ОМС, как и граждане РФ, если международными договорами не предусмотрено иное )
Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, осуществляется в порядке, установленном ПостановлениемПравительства РФ от 11 декабря 1998 г. N 1488 (которым утверждено Положение о медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации).
Медицинское страхование граждан Российской Федерации, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений Российской Федерации со странами пребывания граждан.
Граждане РФ в системе ОМС страхования имеют право на:
· выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования;
· получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
· получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
Страхователи
1.Для неработающего населения - государство на уровне субъектов РФ и местная администрация
При недостатке в местном бюджете средств для уплаты взносов на ОМС за неработающих граждан выделяются дотации в порядке, установленным Правительством РФ.
2.Для работающего населения - предприятия, учреждения, организации и индивидуальные предприниматели
3. лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных (творческих) профессий
В случае реорганизации или ликвидации страхователя в период действия договора ОМС права и обязанности по договору переходят к его правопреемнику.
Страховые медицинские организации - это юридические лица, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование (утв. постановлением Совета Министров – Правительства РФ от 11 октября 1993г. №1018).
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, выдаваемой в установленном порядке Министерством финансов Российской Федерации. Правила лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утверждены постановлением Правительства РФ от 29 марта 1994 г. N 251.
Страховая медицинская организация вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности. На право заниматься каждым видом медицинского страхования выдается отдельная лицензия.
Основной задачейстраховой медицинской организации, является проведение обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи и осуществления контроля за ее объемом и качеством.
Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.
Страховая медицинская организация имеет право:
-свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
-участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
-устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
-принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
-предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Страховая медицинская организация обязана:
-осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора ОМС, который соответствует действующим условиям страхования.
-заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
-заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;
-с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
-осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;
-контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
-защищать интересы застрахованных.
Фонды ОМС
- это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
Основными задачами деятельности фондов являются финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования. Таким образом, фонды аккумулируют средства для ОМС и контролируют их расходование.
Сегодня в России созданы Федеральный фонд ОМС и 88 территориальных фондов ОМС и 1100 их филиалов. Указания Федерального фонда обязательны для территориальных.
Медицинские учреждения
Это аккредитованные и имеющие лицензии на осуществление медицинской деятельности ЛПУ, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь.
Договоры в системе ОМС
Все отношения субъектов ОМС оформляются следующими договорами:
1.Между территориальным фондом ОМС или его филиалом и страховщиком о финансировании ОМС,
2. Между страховщиком (страховой медицинской организацией) и медицинским учреждением заключается договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В соответствии с этим договором медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.
Договор должен содержать: наименования сторон, численность застрахованных; виды медицинских услуг; стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использование страховых средств; ответственность сторон.
3.Между страхователем (плательщиком взносов) и страховщиком (страховой медицинской организацией) – договор ОМС (об организации и финансировании медицинской помощи определенного объема и качества по программе ОМС). Минимальный срок действия договора не может быть меньше года.
Существенными условиями договора ОМС являются:
наименования сторон,
срок действия,
численность застрахованных,
размер и порядок внесения страховых взносов,
перечень медицинских услуг в соответствии с договором ОМС,
права и обязанности сторон.
Договор считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис, который действителен на территории всей РФ.