Государственное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования Медицинский колледж № 2
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Выполнил(а) студент(ка):
Ф.И.О.:
_________________________
Курс:
Группа:
Общий руководитель:
___________________________
Непосредственный руководитель:
___________________________
Методический руководитель:
__________________________
ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
| Отделение | Дата поступления |
| № палаты | Дата выписки |
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
| Ф.И.О. пациента |
| Врачебный диагноз: |
| Аллергия: Лекарственная ð Пищевая ð Бытовая ð Другая ð |
| Домашний адрес: Телефон: |
| Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон): |
| Социальные сведения: Страховка: Семейное положение: Профессия: Материальное положение: благоприятное ð удовлетворительное ð неблагоприятное ð |
| Факторы риска: Профессиональные ð Экологические ð Наследственные ð Вредные привычки ð Другие ð |
| Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.) |
| Увлечение, хобби: |
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Дыхание
| Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Одышка: Замечания: | Да ð Нет ð |
| АД Частота пульса в 1 мин ЧДД в 1 мин Замечания: | |
| Цвет, теплота/ чувствительность конечностей Замечания: | |
| Является ли курильщиком Замечания: | Да ð Нет ð |
| Кашель Замечания: | Да ð Нет ð |
| Требуется ли кислород? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: | Да ð Нет ð |
Питание и питье
| Является ли диабетиком? Если да, то как регулируется заболевание: Диета ð Инсулин ð Сахаропонижающие таблетки ð Замечания: | Да ð Нет ð |
| Хороший ли аппетит? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Питание и питье. Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Пьет ли достаточно жидкости? Замечания: Ограничение жидкости Замечания: Пьет много жидкости Замечания: | Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð |
| Водный баланс (оценка) Замечания: | Да ð Нет ð |
| Употребление алкоголя Замечания: | Да ð Нет ð |
| Имеются ли зубы? Верх: Низ: Полностью ð Замечания: | Да ð Нет ð |
| Имеются ли съемные зубные протезы? Верх: Низ: Полностью ð Замечания: | Да ð Нет ð |
Физиологические отправления
| Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время): Замечания: | |
| Функционирование кишечника (регулярность): Замечания: | |
| Используются ли легкие слабительные средства? Указать какие: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Искусственное отверстие (колостома, цистостома): Указать, какие используются устройства: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Постоянный катетер: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Недержание мочи: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Недержание кала: (Дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий). Замечания: | Да ð Нет ð |
Двигательная активность
| Зависимость Замечания: | Полностью ð Частично ð Независим ð |
| Применяются ли приспособления при ходьбе? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Существуют ли сложности при ходьбе? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Как далеко может ходить по отделению? Замечания: | |
| Передвижение: Замечания: | С помощью 2-х человек ð С помощью 1-го человека ð Без посторонней помощи ð |
| Ходьба пешком Замечания: | С помощью 2-х человек ð С помощью 1-го человека ð Без посторонней помощи ð |
Сон. Отдых.
| Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь): Потребность спать днем Есть ð Нет ð Замечания: Спит: Замечания: | В кровати ð В кресле ð |
Способность одеться, раздеться, выбрать одежду,
осуществлять личную гигиену.
| Способен одеваться и раздеваться самостоятельно Замечания: | Да ð Нет ð |
| Зависимость при одевании и раздевании Замечания: | Да ð Нет ð |
| Пользуется ли помощью? Замечания (какая помощь необходима): | Да ð Нет ð |
| Заботится ли о своей внешности? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Способность выполнять самостоятельно: Мытье всего тела Принятие ванны Одевание Ухаживание за полостью рта Замечания: | Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð |
| Гигиена рта (состояние рта) Замечания: | |
| Состояние кожи (язвы, сухость) Замечания: | |
| Провести оценку риска развития пролежней: Имеется ли давление на костные выступы: Замечания: | Да ð Нет ð |
Способность поддерживать нормальную температуру тела.
| Температура тела: В момент обследования: Замечания: | Повышена ð Понижена ð Нормальная ð |
Способность поддерживать безопасную окружающую среду.
| Может поддерживать самостоятельно свою безопасность? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Имеются ли трудности в понимании? Замечания: | Даð Нет ð |
| Ориентирован ли во времени и пространстве? Замечания: | Даð Нет ð |
| При необходимости проведите оценку риска падения: Замечания: |
9. Потребность трудиться и отдыхать.
| Трудоспособность сохранена? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Если потребность в работе? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Приносит ли работа удовлетворение? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Увлечения: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Есть ли возможность реализовать свои увлечения? Замечания: | Да ð Нет ð |
10. Возможность общения.
| Разговорный язык: Замечания: | |
| Имеются ли трудности при общении? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Имеются ли трудности со слухом? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Нужен ли слуховой аппарат? На какое ухо? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Есть ли нарушение зрения? Замечания: Очки Контактные линзы Замечания: | Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð |
Подпись медсестры: Дата и время заполнения:
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Фамилия Имя Отчество пациента ___________________________________________________________________________________________________
Отделение Палаты №
| Дата | Проблемы пациента | Цели (ожидаемые результаты) | Вмешательства, действие мед. сестры | Периодичность, краткость, частота оценки | Конечная дата достижения цели | Итоговая оценка эффективности |
Согласованно с лечащим врачом
Сестра (подпись) Подпись студента
|