СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
I. Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество больного.
2. Возраст.
3. Адрес.
4. Профессия.
5. Дата поступления больного в клинику.
6. Дата курации.
II. Жалобы
В этот раздел вносят жалобы больного, обусловленные тем основным заболеванием, по поводу которого он госпитализирован в хирургический стационар. Жалобам следует дать детальную характеристику и изложить их во временной и логической последовательности. Беседуя с больным, необходимо активно выявлять те жалобы, которые могут иметь место при данном заболевании и которые больной по какой-либо причине не упомянул. Следует учитывать, что часть жалоб больного может быть связана как с основным, так и с сопутствующими заболеваниями. Такие жалобы необходимо выносить в соответствующие разделы истории болезни (система органов дыхания, кровообращения и пр.).
Если за время пребывания в стационаре (до момента начала курации) жалобы изменились, необходимо выделить два подраздела: «жалобы при поступлении» и «жалобы на момент курации».
III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
В этой части необходимо подробно описать начало, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента осмотра больного куратором. При этом нужно стремиться выявить те факторы, которые могли играть роль в этиологии и патогенезе заболевания, а также показать динамику клинических симптомов, появление осложнений, эффективность лечения и пр.
Кроме того, следует активно выявлять те симптомы, которые прошли для больного незамеченными или он сам считает несущественными.
Таким образом, этот раздел истории болезни не должен быть простой записью рассказа больного о своей болезни. Все полученные от больного сведения должны быть подвергнуты критической оценке и изложены в свете правильного понимания механизма развития данного заболевания.
IV. История жизни больного (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные. В этот раздел вносят в хронологическом порядке краткие биографические сведения, начиная от рождения больного до поступления его в клинику: местожительство и семья, в которой родился больной, развитие в раннем детстве, образование.
Семейно-половой анамнез. Начало менструаций, семейное положение, беременности, роды, аборты. Состояние здоровья детей. Дата последней менструации.
Бытовой анамнез. Жилищно-бытовые, санитарно-гигиенические и условия для отдыха. Занятие физической культурой и спортом. Проживание в экологически неблагоприятных районах.
Питание. Качественная и количественная характеристика питания, его структура и регулярность.
Трудовой анамнез. Возраст начала трудовой деятельности. Дальнейший трудовой анамнез. Продолжительность рабочего дня, условия труда, наличие длительного статического и психоэмоционального напряжения, ночных смен. Профессиональные вредности. Профессия и должность в настоящее время.
Вредные привычки. Употребление алкоголя, табака и наркотиков.
Перенесенные заболевания. Заболевания, травмы, операции. Проводившееся лечение. Осложнения заболеваний. Нахождение на диспансерном учете. Инфекционные и венерические заболевания. Контакт с инфекционными больными в последнее время. Выезды за границу, в том числе в эпидемиологически неблагополучные страны.
Аллергический анамнез. Пищевая и лекарственная аллергия. Наличие аллергических заболеваний у родственников.
Страховой анамнез. Трудоспособность. Временная нетрудоспособность за последний год. Наличие инвалидности и ее причина.
Наследственность. Возраст родителей и состояние их здоровья. Наличие в семье болезней обмена, гемо- и тромбофилий, злокачественных новообразований, психических заболеваний, туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, наркомании и пр.
V. Настоящее состояние (Status praesens)
Общее состояние больного. Удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание. Ориентация во времени и пространстве. Выражение лица. Кожные покровы лица. Наличие экзофтальма.
Телосложение, конституционный тип, осанка, походка.
Температура тела, рост, вес, индекс массы тела.
Положение больного. Активное, пассивное, вынужденное.
Кожа и видимые слизистые оболочки. Окраска (нормальная, бледная, желтушная, «землистая», синюшная), пигментация, депигментация, рубцы, расчесы, геморрагии, высыпания, сосудистые звездочки.
Наличие послеоперационных рубцов. Наличие язв и пролежней.
Тургор, эластичность и влажность кожи. Тип оволосения. Окраска и влажность видимых слизистых оболочек и склер. Окраска зева, размер миндалин, наличие налетов. Форма ногтей, их окраска.
Подкожная жировая клетчатка. Ее развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), тип ожирения. Места наибольшего отложения жира.
Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки. Наличие пастозности и отеков, их локализация и распространенность. Болезненность при пальпации подкожной жировой клетчатки. Наличие очаговых уплотнений.
Лимфатические узлы. Пальпация затылочных, околоушных, подчелюстных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых и паховых лимфатических узлов. При увеличении узлов — определение величины, консистенции, болезненности, подвижности, сращения их между собой и кожей.
Мышцы. Степень их развития (слабая, умеренная, хорошая). Тонус мышц, его симметричность. Болезненность мышц при пальпации и активных движениях.
Кости. Наличие деформаций скелета. Болезненность костей при пальпации и перкуссии. Утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног по типу барабанных палочек.
Суставы. Изменение их конфигурации. Гиперемия кожи в области суставов. Объем активных и пассивных движений в суставах. Болезненность и хруст при движении.
Осмотр и пальпация щитовидной и молочных желез. Форма и размеры. Изменение кожных покровов. Пальпируемые опухолевидные образования, их размеры, связь с кожей и мышцами. Наличие выделений из сосков. Наличие болезненности при пальпации. Состояние регионарных лимфатических желез.
При заболеваниях щитовидной или молочных желез эти органы подробно описываются в разделе «местный статус».
VI. Система органов дыхания
Жалобы
Боли в грудной клетке: интенсивность, характер, иррадиация, связь с дыханием.
Одышка: характер, время возникновения, продолжительность, приступы удушья.
Кашель: время появления, сила, продолжительность, характер (сухой, с мокротой).
Мокрота: время ее появления, количество, цвет, запах, примесь крови. Зависимость отделения мокроты от положения больного.
Носовые и легочные кровотечения: частота появления, продолжительность.
Осмотр
Дыхание: носом, ртом, свободное, затрудненное. Тип, глубина, ритм. Число дыхательных движений в одну минуту. Наличие отделяемого из носа.
Голос: охриплость, афония.
Грудная клетка: форма, симметричность, деформация, участие в дыхании, окружность. Форма над- и подключичных ямок. Дыхательная экскурсия грудной клетки. Отставание одной из половин грудной клетки. Ширина межреберных промежутков. Эпигастральный угол. Расширение поверхностных венозных коллатералей грудной клетки.
Пальпация
Выявление болезненных участков. Определение эластичности и резистентности грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках.
Перкуссия
1. Топографическая перкуссия: а) определение верхней границы легких: высота верхушек над ключицами (в сантиметрах); сзади — по отношению к остистому отростку VII шейного позвонка. Перкуссия полей Кренига и их измерение; б) определение нижней границы легких по линиям: срединно-ключичной, передней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной. Слева исследование проводится, начиная от передней подмышечной линии. Подвижность нижнего края легких определяется по средней и задней подмышечным линиям с обеих сторон грудной клетки.
2. Сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука: ясный легочный, тимпанический, тупой, коробочный.
Аускультация
Характер дыхания: везикулярное, бронхиальное, амфорическое и т.д.
Хрипы: сухие, влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые).
Крепитация. Шум трения плевры.
Исследование бронхофонии на симметричных участках грудной клетки.
Функциональные пробы
Пробы с задержкой дыхания: Штанге и Саабразе.