· Инфекция (включая инфекционных эндокардит)
· Обострение ХОБЛ/бронхиальной астмы
· Анемия
· Нарушение функции почек
· Плохая приверженность к диете/медикаментозному лечению
· Ятрогения (прием НПВС или кортикостероидов, введение избыточного количества
· жидкости, лекарственные взаимодействия)
· Тахиаритмия, брадикардия/брадиаритмия/нарушение проводимости, не приводящие к
· внезапному, выраженному изменению ЧСС
· Неконтролируемая артериальная гипертензия
· Гипо- или гипертиреоз
· Злоупотребление алкоголем или наркотиками
Для успешного лечения ОСН следует определить ее клинический вариант и особенности патогенеза. Последние включают преобладающую систолическую дисфункцию миокарда (со сниженной до <40% ФВ ЛЖ), преимущественно диастолическую дисфункцию миокарда (с сохраненной ФВ ЛЖ), остро возникшие нарушения ритма и/или проводимости, острое нарушение внутрисердечной гемодинамики, тампонаду сердца, а также случаи несоответствующей пред- или постнагрузки для камер сердца (артериальная гипертензия, избыточное поступление или пониженной выделение жидкости, выраженная тахикардия с высокой ФВ ЛЖ при анемии, инфекции, тиреотоксикозе).
Наиболее распространенные клинические варианты ОСН и принципы их лечения.
| Клинический вариант | Особенности патогенеза | Основные принципы лечения |
| Впервые возникшая ОСН | Обычно имеется явный провоцирующий фактор и нет существенной задержки жидкости | Основная цель: устранение или уменьшение воздействия провоцирующего фактора; острожное применение мочегонных, чтобы не вызвать гиповолемию |
| Декомпенсация ХСН | Во многих случаях сопровождается выраженной задержкой жидкости или имеется явный провоцирующий фактор; ФВ ЛЖ может быть снижена или сохранена | Основная цель: устранение или уменьшение воздействия провоцирующего фактора (мочегонные при задержке жидкости, вазодилататоры при высоком АД и др.); оптимизация лечения ХСН (с учетом ФВ ЛЖ) |
| Повышенное систолическое АД (>160 мм рт. ст.) | В основном застой в легких с признаками задержки жидкости или без них; у многих больных сохраненная ФВ ЛЖ | Основная цель: снижение АД и устранение задержки жидкости Основные способы: вазодилататоры; внутривенно фуросемид |
| Выраженный застой/отек легких | Тяжелый респираторный дистресс с влажными хрипами над легкими и насыщением крови кислородом <90% при дыхании комнатным воздухом до начала лечения; ФВ ЛЖ может быть сниженной или сохранной | Основная цель: снижение давления в капиллярах легких Основные способы: положение сидя (если нет артериальной гипотонии); поддержка дыхания (обычно не инвазивная, с созданием сопротивления выдоху); внутривенно морфин (особенно при удушье, возбуждении); вазодилататоры (если АД нормальное или высокое); внутривенно фуросемид при признаках задержки жидкости; негликозидные кардиотонические средства при гипотонии и гипоперфузии у больных с низкой ФВ ЛЖ. |
| Г ипертензивная ОСН | Острый застой в легких/отек легких на фоне необычно высокого АД у больных с относительно сохранной сократительной функцией ЛЖ; выраженной задержки жидкости обычно нет | Основная цель: скорейшее снижение АД Основные способы: преимущественно вазодилататоры; осторожность при выборе дозы фуросемида |
| Молниеносный отек легких | Внезапное начало; часто осложняет гипертензивный криз; хорошо отвечает на вазодилататоры и диуретики | Основная цель: скорейшее снижение АД и устранение задержки жидкости Основные способы: внутривенно вазодилататоры; внутривенно фуросемид; поддержка дыхания (обычно не инвазивная, с созданием сопротивления выдоху); внутривенно морфин |
| Нормальное или умеренно повышенное АД | Симптомы обычно нарастают постепенно, параллельно с задержкой жидкости; преобладает застой в большом круге кровообращения; возможна дисфункция органов, характерная для ХСН | Основная цель: устранение задержки жидкости Основные способы: внутривенно фуросемид; при необходимости вазодилататоры |
| Низкое систолическое АД (<90 мм рт. ст.) | В большинстве случаев низкий сердечный выброс и сниженная функция почек | Основная цель: поддержание достаточного сердечного выброса Основные способы: внутривенное введение жидкости (при отсутствии застоя в легких); устранение выраженных аритмий; негликозидные кардиотонические средства у больных с низкой ФВ ЛЖ; при невозможности повысить систолическое АД >100 мм рт. ст. и сохранении гипоперфузии рассмотреть целесообразность введение вазопрессорных средств, механические способы поддержки кровообращения; поддержка дыхания |
| Кардиогенный шок | Низкое АД с гипоперфузией тканей, сохраняющиеся после коррекции преднагрузки (ликвидации гиповолемии) и серьезных аритмий; может протекать с застоем в легких и без него | |
| Изолированная правожелудочковая | Признаки застоя в большом круге кровообращения в сочетании с отсутствием застоя в легких; может сопровождаться синдромом низкого сердечного выброса | Основная цель: коррекция причины правожелудочковой недостаточности Основные способы: реперфузионная терапия при остром коронарном синдроме, тромболитическая терапия при ТЭЛА с шоком; избегать снижения преднагрузки для правого желудочка (вазодилататоры, диуретики в |
| избыточных дозах); избегать внутривенного введения жидкости (кроме случаев инфаркта миокарда правого желудочка); поддерживать синхронное сокращение предсердий и желудочков; при необходимости негликозидные кардиотонические и/или вазопрессорные средства; поддержка дыхания. | ||
| ОСН при остром коронарном синдроме | Любые формы ОСН у больного с острым коронарным синдромом | Основная цель: скорейшее восстановление адекватного коронарного кровотока, устранение ишемии миокарда Основные способы: реваскуляризация миокарда, тромболитическая терапия (при показаниях); внутривенно нитраты; бета- адреноблокаторы (если нет противопоказаний); внутривенно морфин (при болевом синдроме); коррекция проявлений ОСН |
| ОСН с высоким сердечным выбросом | Обычно застой в легких у больных с выраженной тахикардией | Устранение тахикардии (включая воздействие на ее причину, если это возможно) |
Минимальный объем обследования при ОСН должен включать физикальное обследование, ЭКГ в 12-ти отведениях, ультразвуковое исследование сердца, рентгенографию грудной клетки, определение насыщения артериальной крови кислородом, общий анализ крови и мочи, определение калия, натрия, глюкозы, мочевины, креатинина с обязательным вычислением клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации, билирубина, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, МВ КФК, сердечного тропонина, BNP или NT-proBNP; у тяжелых больных может потребоваться определение газов артериальной крови и кислотно-основного состояния. При физикальном обследовании необходимо обратить особое внимание на наличие признаков, свидетельствующих о заболевании сердца и задержку жидкости в организме (длительная, постепенно нарастающая декомпенсация, растяжение вен шеи, гепатомегалия, отеки нижних конечностей, жидкость в плевральных полостях). Следует учитывать, что похожие клинические проявления ОСН (в т. ч. задержка жидкости, признаки низкого сердечного выброса) могут возникать как у больных с низкой, так и с сохранной ФВ ЛЖ. До клинической стабилизации и окончания подбора медикаментозного лечения следует как можно чаще оценивать ЧСС, характер сердечного ритма, выраженность одышки, ЧДД, насыщение артериальной крови кислородом, соотношение введенной и выделенной жидкости (с катетеризацией мочевого пузыря, если необходимо). В первые 24 часа после госпитализации следует мониторировать ЧСС, характер сердечного ритма и насыщение артериальной крови кислородом. Тяжесть симптомов сердечной недостаточности (в частности, одышки), соотношение введенной и выделенной жидкости, массу тела, давление в яремных венах, выраженность застоя в легких и периферических отеков, а также уровень мочевины, креатинина, калия и натрия в крови следует оценивать, как минимум, ежедневно.
Катетеризация легочной артерии может рассматриваться при ОСН (1) устойчивой к медикаментозному лечению; (2) со стойкой артериальной гипотензией; (3) с неясным давлением заполнения ЛЖ; (4) при планируемом кардиохирургическом лечении. Основная цель катетеризации легочной артерии – оценка адекватности давления заполнения левого желудочка (выявление гиповолемии для коррекции дозы мочегонных и вазодилататоров; оценка необходимости использования и подбор дозы кардиотонических препаратов). Установка внутриартериального катетера может рассматриваться при рефрактерной ОСН с выраженной артериальной гипотензией, а также при необходимости частого определения газов крови.
В большинстве случаев оправдана катетеризация центральной вены, позволяющая в том числе регулярно оценивать ЦВД.