Типичная стенокардия (доказанная) –
1) загрудинная боль / дискомфорт (характерного качества и длительности)
2) возникает при физической или психоэмоциональной нагрузке
3) проходит в покое или после приема НГ
Атипичная – стенокардия (вероятная)
• 2 из выше перечисленных признаков
Неангинальная боль –
1 или ни одного из признаков
Формы стенокардии
• 1.1.Впервые возникшая – давность < 1 мес. с момента появления приступов
• 1.2. Стабильная
• - давность заболевания > 1 мес.
• - стереотипные приступы болей в ответ на характерную для данного больного функциональную нагрузку – указывается функциональный класс тяжести (I-IV ФК)
• 1.3. Прогрессирующая
• - нарастание приступов по частоте, длительности, интенсивности с расширением локализации, иррадиации
• - уменьшение переносимости физической нагрузки
• - уменьшение купирующего эффекта нитроглицерина
• 2. Стенокардия спонтанная (особая)
• - приступы вне связи с факторами, приводящими к увеличению потребности миокарда в кислороде, чаще в одно и то же время
• - приступ более выражен, длителен, хуже купируется нитроглицерином
• - смещение SТ/Т в момент приступа
• Стенокардия Принцметала (вазоспастическая, вариантная)
• - приступы часто в покое или на обычно хорошо переносимую функциональную нагрузку (вариабельный порог), в утренние, но не дневные/вечерние часы
• - купирующий и профилактический эффект антагонистов кальция и нитратов
• - смещение сегмента SТ вверх в момент приступа
Классификация стабильной стенокардии напряжения (Канадская, ВКНЦ АМН СССР)
• ФК I - обычная физ. активность не ограничена, приступы при чрезмерных физических нагрузках, длительных, в быстром темпе увеличение толерантности к физической нагрузке (при ВЭМ): W > 600 кгм/мин, ДП не < 278 усл.ед.
• ФК II - небольшое ограничение обычной физической активности приступы при среднем темпе ходьбы (80-100 шагов/мин) по ровному месту более 500м, при подъеме выше 1 этажа ВЭМ W=450-600 кгм/мин, ДП=210-277
• ФК III - выраженное ограничение обычной физической активности, приступы при среднем темпе ходьбы (80-100 шагов/мин) по ровному месту 100-500м, при подъеме на 1 этаж ВЭМ = W=300 кгм/мин, ДП=151-210
• ФК IV - резко выраженное ограничение физической активности, приступы при ходьбе по ровному месту < 100 м, при min бытовых и эмоцмональных нагрузках, в покое при ВЭМ W=150 кгм/мин, ДП<150
Клинические варианты стенокардии
• Стабильная стенокардия напряжения различных (I-IV) функциональных классов. Стабильная частота приступов, возникающих на определенную физическую нагрузку.
• Нестабильная стенокардия. Рост частоты приступов, возникновение приступов на меньшую нагрузку, увеличение площади зоны иррадиации боли.
• I. Впервые возникшая стенокардия напряжения
• II. Прогрессирующая стенокардия напряжения
• III. Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) - спонтанные приступы с подъемом ST (рост тонуса или спазм коронарных сосудов).
Безболевая (немая) форма стенокардии (безболевой инфаркт миокарда) – эпизоды ишемии проходят без болевого синдрома или его эквивалентов (тип I), могут сочетаться с болевыми эпизодами (тип II)
- диагностика во время проб с физической нагрузкой, при холтеровском мониторировании, плановой ЭКГ
Кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия)
1) приступы стенокардии
2) «+» результаты нагрузочных тестов
3) нормальные/мало измененные коронарные артерии при коронароангиографии
Диагностика
Лабораторная диагностика
1. Липидный спектр: холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП.
2. Глюкоза крови.
3. Общий анализ крови: гемоглобин, лейкоцитарная формула.
4. Фибриноген, протромбиновый индекс.
Инструментальная диагностика
1. ЭКГ
2. Суточное мониторирование ЭКГ
3. Пробы с физической нагрузкой: ВЭМ, Тредмил-тест
4. ЭхоКГ
5. Коронароангиография
ЭКГ критерии ишемии:
1. Во время приступа болей: - горизонтальное / косонисходящее смещение SТ со снижением т.J на 1 мм; медленное косовосходящее смещение ST со снижением т.J на 2 мм; - уплощение / инверсия з.Т; - смещение SТ
2. После купирования приступа – нормализация ЭКГ
Лечение
Немедикаментозные мероприятия
• Информирование и обучение
• Отказ от курения
• Диета – снижение уровня холестерина плазмы крови и массы тела
Воздействие на факторы риска
• Нормализация артериального давления
• Коррекция гиперлипидемии
• Лечение сахарного диабета
Медикаментозная терапия
• А нтиагреганты (аспирин75 мг-150мг, клопидогрель однократный прием нагрузочной дозы 300 мг, затем по 75 мг 1 раз в сутки)
• β -адреноблокаторы (пропранолол 20 мг 4 раза в день, затем – до 40 мг на прием, атенолол – начальная доза 50 мг в сутки. Если в течение недели не достигается оптимальный терапевтический эффект, дозу увеличивают до 100 мг в сутки. Метопролол 100-200 мг/сукит в 2 приема (утром и вечером). Небиволол внутрь – 2.5-5 мг/сутки утром. При необходимости суточную дозу увеличивают до 10 мг и др.)
• С татины (аторвастатин начальная доза составляет в среднем 10 мг/сутки и варьирует от 10 до 80 мг/сутки, симвасатин эффективные дозы 20-40 мг/сут, флувастатин – рекомендуемый уровень доз – 20-80 мг/сут, розувастатин – начальная доза 10 мг 1 раз/сут, может быть увеличена до 20мг/сутки).
• Ингибиторы АПФ: рамиприл начальная доза – 1.25-2.5 мг 1-2 раза/сут. При необходимости возможно постепенное повышение дозы. Периндоприл
• Антиишемические препараты.
• Нитраты
• Бета-адреноблокаторы
• Антагонисты кальция