Систолическая – возникает вследствие нарушения систолической функции ЛЖ (снижение середчного выброса – СВ). Фракция выброса – основной показатель систолической функции ЛЖ: лечение должно быть направлено на увеличение сердечного выброса.
Диастолическая – возникает вследствие нарушения диастолической функции ЛЖ: проявляется застоем в малом круге кровообращения; лечение должно быть направлено на улучшение диастолической функции ЛЖ (показаны бета-адреноблокаторы)
Клиника. Жалобы: одышка, сердцебиения, отеки лодыжек, утомляемость, плохая переносимость физической нагрузки и увеличениевремен восстановления после прекращения нагрузки.
При осмотре: тахикардия, набухание шейных вен, мелкопузырчатые хрипы в легких, смещение верхушечного толчка влево, третий тон сердца (ритм галопа), систолический шум. При прогрессировании сердечной недостаточности (2Б-3 стадия) увеличение печени, развивается анасарка: отеки конечностей, живота, асцит, скопление жидкости в плевральной полости и перикарде.
Шкала оценки клинического состояния больного ХСН (ШОКС) (в модификации Мареева В.Ю.)
1. Одышка: 0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – в покое
2. Изменился ли за последнюю неделю вес: 0 – нет, 1 – увеличился
3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 – нет, 1 – есть
4. В каком положении находится в постели: 0 – горизонтально, 1 – с приподнятым головным концом (2+ подушки), 2 – плюс просыпается от удушья, 3 – сидя
5. Набухшие шейные вены: 0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя
6. Хрипы в легких: 0 – нет, 1 – нижние отделы (до ⅓), 2 – до лопаток (до ⅔), 3 – над всей поверхностью легких
7. Наличие ритма галопа: 0 – нет, 1 – есть
8. Печень: 0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 – более 5 см
9. Отеки: 0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка
10. Уровень САД: 0 – >120, 1 – (100–120), 2 – менее 100 мм рт ст
Максимальное количество (20 баллов) соответствует терминальной сердечной недостаточности, 0 баллов – отсутствие клинических признаков СН.
Больные с I ФК сердечной недостаточности должны иметь ≤3 баллов;
со II ФК – от 4 до 6 баллов; с III ФК – от 7 до 9 баллов, с IV ФК – больше 9 баллов.
Методы оценки тяжести ХСН
1. 6-минутный теста коридорной ходьбы
2. ЭхоКГ - динамика ФВ левого желудочка
3. Определение натрий уретического пептида (BNP или NT-proBNP)
4. Рентгенография грудной клетки для выявления застоя в легких
Немедикаментозное лечение ХСН
Диета 10
Контроль массы тела
3. Режим физической активности (по оценке 6-минутного теста: 300-500 м – комбинированные нагрузки, менее 300м режим малых нагрузок (по 10 км в неделю), 100-150 м дыхательные упражнения, упражнения сидя).
Принципы медикаментозной терапии
Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на 3 категории:
1. Основные: ИАПФ – всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;
§ диуретики – всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме;
§ сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, при мерцательной аритмии остаются средством выбора;
§ бета-адреноблокаторы – «сверху» (дополнительно) на ИАПФ.
ИАПФ
§ Каптоприл – стартовая доза по 6,25 мг 2–3 раза в день с постепенным повышением до оптимума (по 25 мг 2–3 раза в день). Максимальная доза – 150 мг/сут.
§ Эналаприл – стартовая доза 2,5 мг с постепенным повышением до оптимума (по 10 мг 2 раза в день). Максимальная доза – 40 мг/сут.
§ Фозиноприл – Стартовая доза – 2,5 мг, оптимальная – по 10 мг 2 раза в день. Максимальная доза – 40 мг/сут.
§ Рамиприл – стартовая доза 1,25 мг /сут с постепенным повышением до оптимума – по 5 мг 2 раза в сутки. Максимальная доза – 20 мг/сут.
§ Трандолаприл – стартовая доза 1 мг с последующим повышением до оптимума – 4 мг однократно в сутки.
Диуретики
§ Фуросемид – Применяется однократно (утром натощак). В случаях выраженной ХСН дозы варьируют от 20 до 500 мг и выше при рефрактерных отеках.
§ Этакриновая кислота – при упорных отеках замена фуросемида на урегит или их совместное применение могут дать дополнительный эффект. Обычные дозы 50–100 мг при необходимости могут быть повышены до 200 мг.
Бета-адреноблокаторы.
стартовая доза препаратов должна быть очень низкой – 1/8 средней терапевтической – 3,125 мг – для карведилола; 1,25 мг – для бисопролола; 12,5 мг – для метопролола; 20 мг – для соталола.
• Ивабрадин (IIA С) При непереносимости бета-адреноблокаторов и синусовом ритме с ЧСС >70 уд/мин
2. Дополнительные, эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требуется уточнение:
§ антагонисты рецепторов к АЛД (альдактон), применяемые вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН;
§ АРА II (лосартан и другие), используемые у больных, плохо переносящих ИАПФ;
§ блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин), применяемые «сверху» на ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН
АРА II – класс препаратов, полностью (в отличие от ИАПФ) блокирующий эффекты РААС. В случаях плохой переносимости ИАПФ АРА II могут быть средствами «первой линии» в терапии ХСН. В настоящий момент доказан положительный эффект лишь одного представителя этой группы – лосартана.
Оптимальный режим дозирования 50 мг однократно в сутки.
Блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин). Амлодипин – может применяться в комплексной терапии ХСН неишемической этиологии. В этих случаях и только при применении совместно с ИАПФ этот дигидроперидин длительного действия (в дозах 5-10 мг/сут) улучшает симптоматику и прогноз больных с ХСН.
3. Вспомогательные, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями:
§ периферические вазодилататоры – (нитраты) при сопутствующей стенокардии;
§ антиаритмические средства – при опасных для жизни желудочковых аритмиях;
§ аспирин – у больных после перенесенного ОИМ;
§ кортикостероиды – при упорной гипотонии;
§ негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающем с упорной гипотонией;
§ непрямые антикоагулянты – при дилатации сердца, внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца;
§ статины – при гипер- и дислипопротеидемиях.