Жалобы:
- боли в животе преимущественно локализуются в правом подреберье, реже в околопупочной или эпигастральной области, носят приступообразный характер, либо продолжительные, ноющие; возникают чаще после еды, спровоцированы погрешностями в диете (употребление жирной, жареной пищи);
- диспепсические симптомы – тошнота, может быть рвота, нарушение аппетита, нарушение характера стула (запоры, реже неустойчивый);
- симптомы вегетативных дисфункций – головные боли, головокружение, повышенная утомляемость, нарушение сна, снижение умственной и физической работоспособности.
Анамнез:
Необходимо уточнить характер перенесенных и сопутствующих заболеваний - хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, панкреатит, колит и др.), острые кишечные инфекции, паразитарные, глистные инвазии, вирусный гепатит и др.
Осмотр:
При осмотре больного с холепатией может наблюдаться бледность и сухость кожных покровов. Язык обложен желто-коричневым налетом. Возможно вздутие живота, увеличение размеров печени, положительные печеночные или пузырные симптомы. Определяются симптомы:
Мерфи – усиление болей в области правого подреберья при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха при втянутом животе; больной прерывает вдох из-за усиления болей;
Кера – возникновение или усиление болей во время вдоха при пальпации в точке желчного пузыря;
Лепене – болезненность при поколачивании по мягким тканям правого подреберья;
Ортнера – болезненность при поколачивании по краю реберной дуги;
Боаса – болезненность при надавливании пальцем справа от 8-10 грудных позвонков;
Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) - резкая болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
Захарьина – болезненность в точке пересечения правой прямой мышцы живота с реберной дугой.
Лабораторные методы исследования холепатий:
ОАК - без патологических изменений;
Биохимическое исследование крови. Применяется для исключения нарушения проходимости общего желчного протока и холангита: уровень общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, гамма-глютамилтранспептидазы, трансаминазы, общий белок и фракции (α2 и Y-глобулины), ДФА, СРБ, альфа-амилаза в крови и моче.
Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (ФХДЗ):
Зондирование позволяет раздельно получить желчь из просвета двенадцатиперстной кишки, холедоха, желчного пузыря, печеночных протоков. Желчь собирается отдельно пятиминутными порциями, объем каждой порции регистрируется. Исследование начинается с введения оливы в двенадцатиперстную кишку. Отделяемая по зонду желчь собирается каждые 5 минут в отдельные градуированные пробирки для измерения общего объема желчи.
Первая фаза ФХДЗ характеризует период от момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку до введения в нее холецистокинетика (получают дуоденальную желчь). Данный период обозначают как порция А-дуоденальная, представляющая собой смесь секретов двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и печеночной желчи, поступающей из общего желчного протока. Объем порции А должен составлять 20-30 мл желчи. Увеличение объема желчи свидетельствует о задержке эвакуации содержимого из 12-перстной кишки или дуоденостазе. Уменьшение или отсутствие порции А может наблюдаться при закупорке общего желчного протока камнем, при дуоденоспазме. Для ликвидации дуоденоспазма рекомендуется введение через зонд глюкозо-новакаиновой смеси (60 мл 5% глюкозы и 40 мл 0,5% новокаина).
После сбора дуоденальной желчи, для получения пузырной желчи необходимо через зонд ввести холецистокинетическое средство:
А) холецистокинетики, вводимые интрадуоденально: 40 мл 33% сернокислой магнезии, 50 мл 10% сорбита, 40% ксилита, 20 мл оливкового масла, 40% глюкоза, 10% раствор хлористого натрия, яичные желтки.
Б) парентеральные холецистокинетики: (2 мл питуитрина, холецистокинин 75 ед в 10 мл изотонического раствора).
Вторая фаза – фаза закрытого сфинктера Одди. Под этой фазой понимают время от введения холецистокинетика до появления желчи в зонде. Время данной фазы (закрытого сфинктера Одди, спазма сфинктера) исчисляется по секундомеру. У здоровых лиц продолжительность этой фазы 3-6 минут. Если после введения холецистокинетика желчь не выделяется более 6 минут, то следует думать о гипертонусе сфинктера Одди или об его органических поражениях (стриктуры, опухоли, папиллит, холелитиаз). Уменьшение времени закрытия сфинктера Одди (менее 3 минут) свидетельствует о гипотонии сфинктера.
Далее от момента появления желчи после закрытого сфинктера Одди начинается третья фаза ФХДЗ - время выделения холедоховой желчи, исчисляемое от момента открытия сфинктера Одди до момента открытия сфинктера Люткенса, т.е до появления пузырной желчи темно-оливкового цвета). В норме ее объем составляет 3-5 мл и продолжительность третьей фазы 3-4 минуты. Если продолжительность третьей фазы более 4 мин, то следует говорить о гипертонусе сфинктера Люткенса. или закупорке общего желчного протока камнем или опухолью. Всю желчь, полученную в первую и третью фазу, обозначают как порцию А.
Четвертая фаза - фаза опорожнения желчного пузыря. Данная фаза характеризуется выделением густой, концентрированной желчи. В норме, в течение 20-30 минут выделяется около 60-70 мл темной пузырной желчи, скорость выделения 12-20 мл за 5 минут. Если время выделения пузырной желчи удлиняется от 40 минут до 2 часов и более, то это свидетельствует о дискинезии желчного пузыря по гипотоническому гипокинетическому типу. А если время сокращается до 10-25 минут, то это говорит о дисфункции желчного пузыря по гипертоническому гиперкинетическому типу. Желчь, полученная в эту фазу, обозначается как порция «В».
После получения пузырной желчи наступает пятая фаза ФХДЗ - фаза получения желчи из печеночных протоков. Начинается выделение светлой золотисто-желтой желчи. Желчь, собранная в эту фазу обозначается как порция «С» и собирается в течение 60 минут. Нормальная скорость выделения печеночной желчи 10-15 мл за 5 минут.
Далее проводится оценка физических характеристик порций желчи, микроскопическое, биохимическое, бактериологическое, иммунологическое исследование.