• Могут быть выявлены различные изменения формы эритроцитов: микро-, сферо-, овало-, эллипто-, стомато-, аканто-, пиропикноцитоз, мишеневидность эритроцитов, что дает основание предположить один из вариантов мембранопатии, а мишеневидность эритроцитов характерна для талассемии.
• При наличии в эритроцитах телец Гейнца-Эрлиха на фоне анизопойкилоцитоза можно предположить один из вариантов наследственной ферментопатии.
• При серповидноклеточной гемолитической анемии проводят метабисульфитную пробу или пробу с герметизацией капли крови, что позволяет увеличить число серповидных эритроцитов и тем самым облегчает диагностику.
• Внутрисосудистый гемолиз проявляется наличием фрагментированных эритроцитов, количество которых иногда достигает 100 %,.
Подтверждение внутриклеточного гемолиза осуществляется при помощи следующих лабораторных показателей:
гемоглобинемия – наличие свободного гемоглобина в крови вследствие активного разрушения эритроцитов;
гемосидеринурия – наличие в моче гемосидерина – продукта окисления в почках избыточного гемоглобина;
гемоглобинурия – наличие в моче неизмененного гемоглобина, признака крайне высокой скорости разрушения эритроцитов.
Подтверждение внутрисосудистого гемолиза осуществляется при помощи следующих лабораторных анализов: общий анализ крови – снижение количества эритроцитов и\или гемоглобина, увеличение количества ретикулоцитов;
· биохимический анализ крови – увеличение общего билирубина за счет непрямой фракции.
· мазок периферической крови – при различных способах окраски и фиксации мазка определяется большинство аномалии строения эритроцита.
Биохимические и иммунологические исследования
· прямой и непрямой тест Кумбса;
· циркулирующие иммунные комплексы;
· осмотическая резистентность эритроцитов;
· исследование активности ферментов эритроцита (глюкоза-6-фосфатдегидрогназа (Г-6-ФДГ), пируваткиназа и др.);
· электрофорез гемоглобина;
· проба на серповидность эритроцитов;
· проба на тельца Гейнца;
· бактериологический посев крови;
· исследование «толстой капли» крови;
· миелограмма;
· проба Хема, проба Хартмана (сахарозная проба).
Приобретенные иммунные гемолитические анемии характеризуются образованием антител против антигенов на поверхности аутологичных эритроцитов.
¢ 1. Аутоиммунные а) с тепловыми аутоантителами б) холодовыми аутоантителами
¢ 2. Аллоиммунные (изоиммунные) при посттрансфузионных реакциях, трансплацентарной передаче материнских аллоантител плоду ГБН
¢ 3. Иммунные, вызванные приемом лекарственных препаратов
Лечение. Необходимо установить причину анемии. При гемолитической анемии:
1. спленэктомия
2. глюкокортикостероиды при аутоиммунных гемолитических анемиях в средних дозах
3. иммунодепрессанты
4. трансфузия эритроцитов при гемолитических кризах, нужны отмытые эритроциты, индивидуально подобранные
5. при повышении уровня железа необходимо его удалить - десферал
Хронический миелоидный лейкоз
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – форма лейкоза, в основе которого лежит поражение стволовой клетки, характеризующееся увеличением миелоидных элементов на разных стадиях их развития и обязательным наличием Ph хромосомы (филадельфийской хромосомы) или BCR-ABL транскрипта
Этиология. Хромосомный маркер опухолевого клона Ph\'-хромосома, называемая филадельфийской, которая присутствует почти во всех клетках костного мозга гранулоцитах, моноцитах, эритрокариоцитах и мегакариоцитах, в лимфоцитах ее нет.
Патогенез. Болезнь связана с генетической аномалией: хромосомной транслокацией, которая проявляется присутствием в кариотипе филадельфийской хромосомы. При этой транслокации, участки 9-й и 22-й хромосом меняются местами. В результате, фрагмент гена BCR из хромосомы 22 и ген ABL из хромосомы 9 образуют единую рамку считывания. В норме белок ABL содержит тирозин-киназный домен, продукт мутантного гена также является тирозин-киназой. Белок BCR-ABL взаимодействует с с частью клеточного рецептора к ИЛ-3 (CD123-антигеном). BCR-ABL активирует сигнальный каскад, контролирующий клеточный цикл, ускоряя деление клеток и кроме этого подавляет репарацию ДНК, вызывая неустойчивость генома и делая клетку более восприимчивой к дальнейшим генетическим аномалиям. Bcr-Abl тирозин-киназа - молекулярная патология, ведущая к превращению клетки-предшественника гемопоэза в злокачественный клон.
Клинические фазы
хроническая фаза средняя продолжительность 5-6 лет, Ведущий клинический симптом - спленомегалия как следствие миелоидной метаплазии (инфильтрации) селезенки
• фаза акселерации (10%) (прогрессирующая) - средняя продолжительность 5-6 месяцев
• бластный криз – средняя выживаемость 3-6 месяцев
Основные проявления хронической фазы: Жалобы: слабость, потеря веса (анорексия), тяжесть в животе.
При осмотре – пальпируется увеличенная селезенка, могут выявляться склонность к экхимозам и кровоточивости, повышение температуры, лимфоаденопатия, гепатомегалия, кровоизлияния в сетчатку глаз.
Увеличение селезенки и печени связано с лейкозной инфильтрацией и появлением очагов миелоидного кроветворения в этих органах.
Лабораторные параметры: Лейкоциты > 20 x 109/л, Бласты - 1%–10%, базофилы увеличены. Цитогенетика Ph+; BCR-Abl +
В клиническом анализе крови:
• нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным ядерным сдвигом влево:
• единичные миелобласты,
• промиелоциты,
• миелоциты,
• метамиелоциты,
• палочко- и сегментоядерные формы гранулоцитов.
• гипертромбоцитоз.
• Часто - увеличение числа базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация).
Фаза акселерации
Критерии прогрессирующей стадии
• Миелобластов в крови или костного мозга ³10%, < 19%
• Базофилы ± эозинофилы в крови или костном мозге ³ 20%
• Цитогенетическая эволюция с развитием новых аномалий в добавление к Филадельфийской хромосоме
• Прогрессирование спленомегалии или увеличение числа лейкоцитов, вне зависимости от терапии.
• Быстрый рост селезенки часто приводит к перисплениту и у половины больных инфарктам селезенки, проявляющиеся острыми болями в левом подреберье с иррадиацией в левый бок, левое плечо, усиливающейся при глубоком вдохе
Фаза акселерации предполагается при наличии любого из указанных критериев. Фаза акселерации указывает на прогрессию заболевания и ожидаемый бластный криз
Бластный криз - финальная стадия развития хронического миелолейкоза, протекающая подобно острому лейкозу, с быстрой прогрессией и непродолжительной выживаемостью.
Критерии диагностики бластного криза
• ³ 20% бластных клеток в крови или костном мозге
• Крупные скопления бластных клеток в костном мозге по данным трепанобиопсии
(ВОЗ 2002)
• Экстрамедуллярная бластная пролиферация (ESMO 2008)
лимфоидный вариант (30%)
миелоидный вариант (70%)
В случае достижения ремиссии при бластном кризе - 2-я хроническая фаза