Высшие психологические функции: оценка высших психических функций начинается уже во время беседы с больным. При сборе анамнеза обращается внимание на настроение пациента, его общую двигательную активность, уровень внимания, быстроту и адекватность ответов на вопросы, его поведение, манеру одеваться, степень ухоженности. Небрежность или неряшливость в одежде, безразличие, апатия и двигательная заторможенность могут свидетельствовать в пользу депрессии либо снижения когнитивных функций. Напротив, способность быстро понять суть вопроса, сформулировать четкий ответ, скорее всего, свидетельствуют о нормальном состоянии психических функций.
Краткая оценка психического статуса (MMSE). Наличие или отсутствие нарушений когнитивных функций позволяет установить степень ориентации в месте, времени, окружающих предметах, собственной личности, а так же оценить внимание и память, что осуществляется методом тестирования. Наиболее распространённым тестом является тест MMSE – краткая оценка психического статуса.
Ориентировка во времени
Ориентировка в месте
Восприятие
Концентрация внимания
Память
Речевые функции
Менингеальные симптомы. Общемозговые симптомы (головная боль, рвота, общая гиперестезия, повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям).
Собственно менингеальные симптомы: менингеальная поза, ригидность мышц затылка (в см.), симптом Кернига (в градусах), симптом Брудзинского – верхний, средний, нижний.
Черепные нервы.
I пара – обонятельный нерв. Обоняние сохранено, снижено (гипосмия), утрачено (дизосмия). Обонятельные галлюцинации.
Исследуется обоняние с помощью нераздражающих пахнущих веществ
(мята, валериана), отдельно справа и слева.
II пара – зрительный нерв. Определение остроты зрения на каждый глаз с коррекцией и без коррекции, цветоощущения, полей зрения. Зрительные галлюцинации. Состояние глазного дна.
III, IV, VI пары – глазовыделительный, блоковой, отводящий нервы. Ширина глазных щелей (нормальная, птоз), экзофтальм, энофтальм, синдром Горнара. Равномерность глазных щелей. Зрачки: величина (мидриаз, миоз), форма (правильная округлая, неправильная), равномерность (неравномерная – анизокория). Реакция зрачков на свет (прямая, содружественная); на конвергенцию и аккомодацию (выражена хорошо, ослаблена, отсутствует). Косоглазие (стробизм) сходящееся и расходящееся. Двоение (диплония). Движения глазных яблок, их объем в стороны, вверх, вниз. Нистагм. Симптом Аргайль-Робертсона (прямой и обратный).
V пара – тройничный нерв. Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи и слизистой оболочек лица, кожи передних отделов волосистой части головы (сохранена, снижена, утрачена, извращена – гиперпатия). Описать границы расстройств чувствительности на лице (зоны 1,2,3 – й ветвей, сегментарные зоны Зельдера). Парестезии, боли (локализация, иррадиация, продолжительность). Чувствительность к давлению точек выхода ветвей нерва (надглазничная, подглазничная и подбородочная). Конъюнктивальный, корнеальный, нижнечелюстной рефлексы (сохранены, снижены, отсутствуют, их равномерность). Жевательная мускулатура (выраженность, напряжения, отрофии). Движение нижней челюсти. Нижнечелюстной рефлекс. Вкус на передних 2/3 языка.
VII пара – преддверно улитковый нерв. Шум в ушах и его характеристика. Острота слуха для каждого уха(гинакузия, анакузия, гиперакузия): шепотная речь, аудиометрия, исследования камертоном на высокие и низкие тона. Слуховые галлюцинации. Проба Ринне (соотношение костной и воздушной проводимости), проба Вебера (асимметрия восприятия звучания камертона, поставленного на середину темени).вестибулярные пробы. Головокружения. Нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный). Вестибулярная атаксия.
IX,X пары – языкоглоточный и блуждающий нервы. Пульс, дыхание. Звучность голоса – нормальное, ослабленное, отсутствует – афония, охриплость, носовой оттенок. Глотание – нормальное, затруднено, расстроено (поперхивание при еде, попадание жидкой пищи в нос). Подвижность мягкого неба – достаточная, ослаблена, с какой стороны. Глоточный и небный рефлексы, их живость, равномерность. Вкус на задней трети языка – нормальный, ослаблен, отсутствует. Слюноотделительная функция (чрезмерное саливация, ксеростомия). Бульбарный и псевдобульбарный паралич. При необходимости для выяснения состояния голосовых связок производится ларингоскопия.
XI пара – добавочный нерв. Внешний вид грудинно – ключично – сосцевидных и трапециевидных мышц – нормальный, атрофия, с кокой стороны, степень ее. Объем активных движений при поворотах головы, при поднимании плеч, при сближении лопаток – нормальный, ограничен, с кокой стороны. Кривошея: спастическая, паралитическая.
XII пара – подъязычный нерв. Внешний вид языка: нормальный, атрофия, фибриллярные подергивания (с кокой стороны). Положение языка при высовывании – по средней линии, отклонение в сторону. Объем активных движений языка в стороны, вверх, вниз – нормальный, ограничен. Четкость и ясность произношения – нормальное, дизартрия, анартрия. Паралич: центральный, периферический.
Двигательная сфера
Внешний вид мускулатуры и конечностей. Необходимо отметить наличие атрофии или гипотрофии, их локализацию, наличие гипертрофии мышц. Обращается внимание на фасцикуляции – спонтанные, перегулярные, заметные на глаз мышечные подергивания, неспособные вызвать движения в суставах.
Проверяется объем активных и пассивных движений.
Активные движения исследуются следующим образом. Больному предлагают поднять руки вверх, развести в стороны, вытянуть вперед, согнуть и разогнуть в локтевых и лучезапястных суставах, сжать пальцы в кулак и разжать их, раздвинуть и сблизить пальцы, противопоставить большой палец остальным, произвести сгибание и разгибание, отведение и приведение бедра, сгибание и разгибание в коленном суставе, тыльное и подошвенное сгибание стопы, супинацию и пронацию стопы, сгибание и разгибание пальцев ног. Проверяется стояние и ходьба на пятках и на носках. Оценивается объем активных движений в суставах конечностей: в норме, если ограничен, то указать, в какой степени и в каких суставах.
Пассивные движения исследуются во всех суставах конечностей. Обращается внимание на объем движений, наличие контрактур и анкилозов. Если пассивные движения ограничены то обозначается степень ограничения (в градусах) и предполагаемая причина (вследствие тугоподвижности в суставах, повышения мышечного тонуса, болевого синдрома и др.).
Исследуется мышечная сила в каждой мышечной группе (сгибатели и разгибатели). Силу мышц оценивают тем сопротивлением которое оказывает больной исследующему.
Мышечная сила оценивается по пятибалльной шкале. Мышечная сила в кисти проверяется динамометром.
Термином паралич обозначают отсутствие активных движений, парез – это не полный паралич. Моноплегия – паралич одной конечности, гемиплегия – паралич мышц руки и ноги на одной стороне тела, нижняя параплегия – паралич обеих ног, тетраплегия – паралич всех четырех конечностей. Фиксируются результаты пробы Барре (верхней и нижней) – положительная или отрицательная и с какой стороны. При проведении верхней пробы Барре больной с закрытыми глазами удерживает вытянутые вперед руки, при этом паретичная рука опускается книзу. Нижняя проба Барре проводится в положении больного лежа, согнутые в коленных суставах и разведенные ноги просят удерживать, сколько возможно: при этом паретичная нога опускается.
Состояние мышечного тонуса определяется во время пассивных движений и при ощупывании мышц. Исследование мышечного тонуса целесообразно проводить у больного лежащего на спине. Добившись полного расслабления мышц, попеременно проводят ряд повторных пассивны
х движений в суставах рук (локтевых, лучезапястных) и ног (коленных, голеностопных). В норме при пассивных движениях, даже при максимальном расслаблении мышц, ощущается легкое, равномерное с обеих сторон сопротивление. Могут наблюдаться изменения мышечного тонуса в виде понижения – гипотония, утраты тонуса – атония, повышения – гипертония.
Различают повышение мышечного тонуса: по пирамидному типу (мышечная спастичность), по экстрапирамидному типу (мышечная ригидность, пластическая гипертония), по смешанному типу. Отмечается наличие феномена зубчатого колеса, синкинезий.
При исследовании двигательной активности больного определяется, нет ли бедности, замедленности движений (олигобрадикинезия). Наличие непроизвольных избыточных движений – гиперкинезов.
При описании гиперкинезов следует отмечать их амплитуду, темп, ритм, стереотипность или разнообразие, постоянство или лабильность, степень выраженности, исчезают ли они во сне, отчего усиливаются.
Припадки. Изменяются ли припадки. Если они бывают, то возникают с потерей или без потери сознания, с судорогами или без судорог. Если возникают судороги, то они симметричны или несимметричны.
При припадках имеются ли сопутствующие симптомы: крик, остановка дыхания, цианоз лица, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание, травмы.
Рассматривается вопрос о характере припадка: генерализованный, парциальный, бессудорожный и пр.
Координация движений. Устойчивость в позе Ромберга (простой и усложненной).
Координаторные пробы: пальценосовая, пяточно-коленная – выполняются правильно или с промахиванием, с интенционным тремором. Отмечается наличие гиперметрии, адиадохокинеза, симптома «обратного толчка». Асинергия. Крупный угловатый почерк.
Походка. Для исследования походки больному предлагают сделать несколько шагов с открытыми, а затем с закрытыми глазами, быстро повернуться, остановиться, пройти по прямой линии. Проверяется фланговая походка – шаговые движения в стороны. Обращается внимание на расположение ног при ходьбе, устойчивость, отклонения в стороны, наличие содружественных движений рук.
Рефлекторная сфера.
Различают глубокие рефлексы (рефлексы на растяжение мышц) и поверхностные (кожные и со слизистых оболочек). В клинической практике обычно бывает достаточно исследования рефлексов с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц плеча, запястно-лучевого (карпорадиального), коленного и ахиллова рефлексов, кожных брюшных и подошвенных рефлексов. Однако в ряде случаев возникает необходимость оценки глубоких брюшных, кремастерного и анального рефлексов. Каждый рефлекс изучается по очереди с двух сторон. Следует описывать выраженность рефлексов справа и слева, используя общепринятые буквенные обозначения: d=s; d>s; d<s. Клонусы. Патологические рефлексы. Стопные патологические рефлексы. Кистевые патологические рефлексы. Защитные рефлексы. Синкипелии.
Чувствительность.
Боли (местные, проекционные, иррадиирующие, их характер). Парастезии – описать их характер, степень, локализацию. Болезненность при надавливании на нервные стволы (если имеется, то указать, в каких точках и степени ее).
Симптомы натяжения седалищного нерва – Ласега (в градусах), Нери, Бонне; бедренного нерва – Вассермана, Мацкевича.
Анталгические позы больного, Анталгический сколиоз, лордоз, кифоз.
Поверхностные виды чувствительности: болевая, температурная, тактильная. При нарушении поверхностной чувствительности указать, в каких участках кожи отмечены изменения, какого харакиера – гинестезия, анестезия, гиперестезия, гиперпатия.
Глубокие виды чувствительности: мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность. При описании мышечно-суставного чувства указать, в каких суставах и в какой степени оно расстроено.
Сложные виды чувствительности, стереогноз, двумерно пространственное чувство, тактильная дискриминация двух почек. Сознание положения тела и частей в пространстве.
Определение типа расстройств чувствительности, периферический (невральный, полиневритический, плекситический, корешковый), спинальный (сегментарный, проводниковый), церебральный (альтернирующий, гемианестезия, моноанестезия). Синдром Броун-Секара.