Местные изменения окраски кожи, пигментации, температуры, трофики кожи, эритемы, гиперпигментации, денигментации, локальный гипертрихоз, алопеции, истончение и сухость кожи, ломкость или утолщение ногтей, трофические язвы, лейкоплакии, пролежни. Трофические расстройства жировой ткани – липодистрофия, мышц – миодистрофия, костей, суставов – остеопатия, артропатия. Акроцианоз, мраморность кожи. Хейрометалия. Эритромелалгия. Потоотделение – нормальное, повышеное, понижено, на каких участках. Салоотделение. Пульсация тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии. Местный и рефлекторный дермографизм. Ортостатическая, клиностатическая пробы, глазосердечный рефлекс Ашнера. Болезненность при пальпации вегетативных узлов и сплетений. Синдром Клода Бернара – Горнера. Экзофтальм.
Тазовые функции: расстройства мочеиспускания – задержка, расстройства акта дефекации – задержка, недержание, расстройства половых функций – эрекции, либидо.
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
1. температура тела и ее динамика.
2. результаты лабораторных исследований: клинических, биохимических, серологических и т.д. в зависимости от показаний.
3. результаты рентгенологических исследований.
4. результаты функционально-инструментальных исследований.
5. результаты нейровизуализационных исследований (КТ, МРТ).
6. прочие.
По результатам каждого из исследований делается заключение: норма или патология, в последнем случае – в чем она проявляется.
Клинический диагноз и его обоснование.
Для обоснования диагноза анализируются жалобы, данные анамнеза и объективного обследования больного. Проводится тщательный патогенетический анализ выделенных признаков, их совокупная оценка с учетом особенностей клинической картины и течения заболевания. Анализируется так же данные, полученные с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования. По совокупности полученных результатов делается заключение об имеющихся патологий и оформляется диагноз.
При формулировке диагноза учитывается современная классификация болезни – МКБ – Х. В структуре клинического диагноза выделяют диагноз основного заболевания (ОЗ), диагноз осложнений основного заболевания (ООЗ), диагноз сопутствующих болезней (СЗ).
С учетом основных выявленных клинических синдромов проводится дифференциальный диагноз с заболеваниями имеющими сходное проявление.
Целесообразно отразить мнение об этиологии и патогенезе данного заболевания.
План обследования и лечения.
Описываются планируемые методы обследования и лечения больного, в том числе режим, диета, лекарственная и не лекарственная терапия с конкретным обоснованием их необходимости и специфичности.
При соответствующих показаниях к хирургическому лечению обсуждается его необходимость.
Дневник.
Ведется ежедневно или через день. Содержит сведения, отражающие клиническое мышление врача о данном больном. В дневнике регистрируется динамика состояния больного за истекшие сутки, изменения в неврологическом и соматическом статусе, оцениваются результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Обосновывается необходимость дополнительных исследований и консультаций смежных специалистов.
Анализируется эффект от проводимой терапии и в случае необходимости обосновывается целесообразность внесения коррективов.
Выписной эпикриз.
В эпикризе указываются:
1. Сроки пребывания больного в стационаре.
2. Развернутый клинический диагноз.
3. Результаты обследования больного в виде основных синдромов и наиболее важных в диагностическом отношении данных дополнительных методов лечения.
4. Проведенное лечение, включая режим, диету, лечебную физкультуру, физиотерапию, медикаментозные средства. При этом для таких препаратов, как антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероидные, гормоны, указываются курсовые дозы.
5. Течение болезни и ее особенности у данного больного, динамика основных симптомов.
6. Исход болезни: полное выздоровление, не полное выздоровление, значительное улучшение, не значительное улучшение, состояние без перемен, ухудшение; прогноз в отношении трудоспособности, годности к военной службе.
7. Рекомендации при выписки относительно режима, трудоустройства, диеты, целесообразности продолжения конкретной медикаментозной терапии, санитарно-курортного лечения.