Приложение 3. Ситуационные задачи.

Задача 1

Женщина 33 года. В течение 4 лет страдает заболеванием печени с частыми рецидивами. При поступлении умеренная желтуха. Тоны сердца глухие, ритмичные. Печень по Курлову 16х14х11, уплотнена, селезенка выступает на 2 см из-под края рёберной дуги.

Рентгенологически – в синусах небольшое количество выпота, дисковидные ателектазы, выпот в перикарде.

Анализ крови: эр. – 3,2х10¹²/л, лейк. – 3,8х10⁹/л, п/я – 3%, с/я – 52%, эоз. – 3%, лимф. – 36%, мон. – 6%, СОЭ – 44 мм/ч, тромб. – 101х10⁹/л, белок – 72 г/л, альбумины – 44%, глобулины: a₁ – 4%, a₂ – 9%, b – 11%, g – 32%. Общий билирубин – 104 мкмоль/л, связанный билирубин – 56 мкмоль/л, АсАТ – 304 Ед/л, АлАТ – 366 Ед/л. RW (+). Маркеры вирусных гепатитов отрицательные.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Каков механизм данного заболевания? Какова форма желтухи?

3. Какие характерные иммунологические показатели?

4. Принципы терапии.

Задача 2

Пациентка М., 20 лет, учащаяся, жалуется на слабость, повышение темпе­ратуры тела до субфебрильных значений, чувство тяжести в правом подребе­рье. Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда стала постепенно нарастать указанная симптоматика. Алкоголь не употребляет. Из анамнеза: посещение стоматолога в частной клинике 9 месяцев назад (удаление зуба); нанесение татуировки на левом плече около 12 месяцев назад.

Объективно: Склеры субиктеричны. Живот обычной формы. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижний край печени пальпируется на 4 см ниже края ре­берной дуги, мягкий, безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Пе­риферических отеков нет.

В биохимическом анализе крови ACT – 170 ЕД/л, АЛТ – 240 ЕД/л, билирубин – 34 мкмоль/л, прямая фракция – 14 мкмоль/л. В крови обнаружен анти-HCV.

При УЗИ брюшной полости: печень – 15x11 см, диффузно-неоднородной структуры, повышенной эхогенности. Желчный пузырь обычной формы, стенка – 0,3 см. Содержимое неоднородное. Конкрементов нет. Портальная вена – 11 мм, селезеночная вена – 5 мм. Общий желчный проток – 6 мм.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?

Задача 3

Пациент 38 лет, грузчик, злоупотребляет алкоголем, на момент осмотра жа­луется на тяжесть в правом подреберье, неоформленный стул, плохой сон. Считает себя больным в течение трёх дней, после очередного алкогольного эксцес­са.

Объективно: больной пониженного питания, отмечается увеличение околоуш­ных слюнных желез, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена. Склеры инъецированы, субиктеричны. Тоны сердца при­глушены, тихий дующего тембра систолический шум на верхушке, на основании мечевидного отростка. ЧСС = 92 уд/мин. Живот несколько вздут. При пальпации болезненный в правом подреберье и в эпигастральной области. Размеры печени по Курлову – 18х16х15 см, печень на 6 см выступает из-под реберной дуги, край уплотнен, при пальпации безболезненный. Селезенка не пальпируется. Билирубин крови – 54 ммоль/л. Ак­тивность трансаминаз превышает норму в 5 раз. Трехкратное превышение ак­тивности диастазы мочи. Дыхательный тест на H.pylori (+++).

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Тактика обследования.

3. Подходы к терапии.

Задача 4

Больной 19 лет, студент 1-го курса медицинского института. Страдает периодически появляющейся желтухой с раннего детства, а с 14 лет появились приступообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся усилением желтухи. Отмечает усиление желтухи также после приёма алкоголя и психоэмоциональных перегрузок.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Субиктеричность склер и кожных покровов. Органы грудной клетки без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови и мочи без изменений. Билирубин – 32,1 ммоль/л, непрямой – 28,5 ммоль/л, АСТ 28 Ед/л. АЛТ 30 Ед/л.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Как объяснить появление желтухи?

3. Какую другую желтуху следует исключить?

4. Лечебная тактика.

Задача 5

Пациентка Г., 39 лет, обратилась с жалобами на появившуюся около 6 месяцев назад тяжесть в правом подреберье, общую слабость, повышенную утомляемость. В поликлинике в рамках комплексного обследования при диспансеризации выявлен HBsAg. Антитела к вирусу гепатита D и вирусу гепатита С не обнаружены.

Объективно: кожные покровы смуглые, склеры обычной окраски, нижний край печени по краю правой реберной дуги, мягкий, при пальпации безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: Er – 4,2×10¹² /л, Hb – 124 г/л, лейк. – 4,4×10⁹ /л, баз. – 1%, эоз. – 2%, п/я – 4%, с/я – 47%, лимф. – 30%, мон. – 8%. СОЭ – 4 мм/час.

Биохимические исследования: АлАТ – 223 Ед/л, АсАТ – 167 Ед/л.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимо провести?

3. Лечебная тактика.

Ответы к задачам

Задача 1.

1. Аутоиммунный гепатит с высокой степенью биохимической активности с внепечёночными системными проявлениями (плеврит, перикардит, пневмонит, аутоиммунная тромбоцитопения, ложноположительная RW).

2. 2. Механизм заболевания: аутоиммунный процесс с продукцией антител к аутоантигенам. Форма желтухи: печёночноклеточная (паренхиматозная) желтуха.

3. Для АИГ 1-го типа – наличие антинуклеарных антител и/или антител против волокон гладкой мускулатуры (ANA и SMA). Для АИГ 2-го типа – наличие антител к микросомам печени и почек (LKM-1). АИГ 3-го типа отличается от АИГ 1-го типа дополнительным наличием SLA-антител к растворимому печёночному антигену и рассматривается как его клинический вариант.

4. Иммуносупрессивная терапия: преднизолон или сочетание преднизолона с азатиоприном.

Задача 2.

1. Хронический вирусный гепатит С (анти-HCV – положительный), умеренной степени биохимической активности.

2. Проведение ПЦР на наличие вируса гепатита С (качественная), определение генотипа HCV и уровня виремии (количественная ПЦР); пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптата.

Задача 3.

1. Хроническая алкогольная интоксикация: Хронический гепатит алкогольной этиологии, умеренной степени биохимической активности. Хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы в стадии обострения. Хронический гастрит, ассоциированный с H.pylori, в стадии обострения. Алкогольная миокардиодистрофия.

2. Общий анализ крови (макроцитоз, увеличение среднего объёма эритроцитов, возможно с фолатдефицитной анемией); общий анализ мочи; биохимические исследования крови: ГГТ (повышена), повышение активности АсАТ, АлАТ (АсАТ больше, чем АлАТ); ЩФ; протеинограмма; коагулограмма; глюкоза крови; копрограмма, бактериологическое исследование кала; УЗИ органов брюшной полости; ФГДС; пункционная биопсия печени.

3. Отказ от приёма алкоголя. Щадящий режим. Медикаментозно: эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале Н), адеметионин (Гептрал), препараты УДХК (Урсофальк); ферментные препараты (креон, микразим, мезим-форте); блокаторы протонной помпы (омепразол, лансопразол) в сочетании с антимикробными препаратами: амоксициллин + кларитромицин (антихеликобактерная терапия); поливитамины с микроэлементами; экзогенные антиоксиданты (α-токоферол, β-каротин, флавоноиды).

Задача 4.

1. Доброкачественная гипербилирубинемия – синдром Жильбера.

2. Нарушение захвата свободного билирубина из плазмы гепатоцита; дефект конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой печёночными клетками.

3. Гемолитическую (при надпечёночной желтухе: в общем анализе крови – ретикулоцитоз, осмотическая резистентность эритроцитов может быть снижена, железо сыворотки повышено; проба Кумбса при аутоиммунной гемолитической анемии – положительная; повышение в кале стеркобилина; спленомегалия преобладает над увеличением печени). Подпечёночную (при УЗИ органов брюшной полости – камни желчного пузыря и/или протоков).

4. Облегчённый режим, запрещается работа со значительной физической и психической нагрузкой, ограничение приёма лекарств, инсоляции. Диета: стол № 5, щадящий режим. Медикаментозно: витаминотерапия (витамины группы В, 20-дневными курсами – 1-2 раза в год парентерально), фенобарбитал, зиксорин. При наличии инфекции в желчном пузыре – желчегонные препараты, лечебные дуоденальные зондирования и короткие курсы антибиотиков широкого спектра действия.

Задача 5.

1. Хронический вирусный гепатит В (HBsAg – положительный), умеренной степени биохимической акивности.

2. Проведение ПЦР на наличие вируса гепатита В (HBV-ДНК) (качественная реакция) и уровня виремии (количественная ПЦР); УЗИ органов брюшной полости; пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптата; биохимические исследования крови (дополнительно): определение HBeAg в крови; протеинограмма, коагулограмма, билирубин общий и фракции, ГГТ, ЩФ, КФК, тимоловая и сулемовая пробы, глюкоза крови, гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т₃ , Т₄).

3. При подтверждении диагноза ХВГ В, необходимо назначить противовирусную терапию – пегилированные интерфероны (Пегасис, ПегИнтрон) в виде монотерапии или аналоги нуклеозидов (Ламивудин, Телбивудин).