Острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН) – это внезапно возникающее состояние, когда в результате нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы последняя не способна обеспечить доставку тканям объема крови, необходимого для нормального поддержания метаболических процессов.
Различают острую сердечную и сосудистую недостаточность.
Острая сердечная недостаточность (Табл. 6)
g В результате внезапного снижения сократительной способности миокарда вследствие обширного инфаркта, острого миокардита, токсического поражения сердечной мышцы эндогенными и экзогенными ядами, механических повреждений межжелудочковой перегородки, папиллярных мышц или клапанов сердца, тампонады сердца, нарушений сердечного ритма развивается острая левожелудочковая недостаточность;
g При внезапном возникновении препятствий току крови в малом круге кровообращения в результате тромбоэмболии легочной артерии или ее ветвей, повышении сопротивляемости сосудов легких, быстром или избыточном введении гипертонических растворов развивается острая правожелудочковая недостаточность.
g В более редких случаях (острый инфаркт миокарда задней стенки левого и правого желудочков сердца, кардиотоксическое поражение сердечной мышцы и др.) развивается недостаточность как левого, так и правого желудочков сердца.
***
Сосудистая недостаточность характеризуется первичным поражением сосудистого, прежде всего капиллярного, русла системы кровообращения. В основе развития этого состояния лежит воздействие биогенных аминов – гистамина, серотонина и др. (анафилактический шок), эндогенных бактериальных токсинов и недоокисленных метаболитов (токсико-инфекционный, ожоговый шок), экзогенных токсических веществ (ацетон, нитраты и др.), лекарственных препаратов при их передозировке (местные анестетики, фторотан, ганглиоблокаторы и пр.) на вазомоторные центры или вазорецепторы, заложенные в стенках сосудов.
Вместе с тем независимо от локализации первичного патологического воздействия на то или иное звено системы кровообращения (миокард или сосудистое русло) нарушения функций сердечно-сосудистой системы взаимосвязаны. Так, при инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком, первично вследствие снижения сократительной функции миокарда уменьшаются сердечный выброс и минутный объем сердца (МОС), что быстро ведет к нарушениям микроциркуляции. Наоборот, первичная вазодилатация, развивающаяся при анафилактическом шоке в результате воздействия вазоактивных веществ на сосудистую стенку приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу и вследствие этого – к снижению сердечного выброса и МОС.
Это дало основание рассматривать недостаточность кровообращения как «синдром малого выброса». ОССН характеризуется быстро, иногда молниеносно прогрессирующим «малым выбросом», сопровождающимся падением МОС и объемного кровотока.
В анестезиологической практике все случаи гипотонии во время наркоза независимо от их причины следует рассматривать как синдром малого выброса. Основными причинами ОССН во время анестезии являются:
a) геморрагия;
b) гипоксия;
c) кардиотоксический эффект анестетика;
d) нарушения ритма сердца.
Лечение острой левожелудочковой недостаточности. Арсенал медикаментов, применяемых при лечении острой левожелудочковой недостаточности, весьма велик. Помимо традиционных сердечных гликозидов и нейролептиков, применяют также антигистаминные средства, из которых предпочтение отдается дипразину, оказывающему заметное седативное действие, что чрезвычайно важно у больного с гипоксическим возбуждением.
Весьма эффективны при лечении острой левожелудочковой недостаточности бывают глюкокортикоиды: гидрокортизон (100-150 мг внутривенно в 5% растворе глюкозы) и преднизолон (30-60 мг), которые усиливают сократительную функцию миокарда.
Принципы лечения острой правожелудочковой недостаточности вытекают из причин заболевания - при переливании крови обязательным является одновременное введение хлорида или глюконата кальция по 10 мл 10% раствора в вену на каждые 500 мл перелитой крови и 5-10 мл 0,5% раствора новокаина. При повышении сопротивления сосудов легочного круга кровообращения вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Эмболия легочной артерии и тромбоз мелких ее ветвей требуют немедленного лечения фибринолитическими препаратами (фибринолизин, стрептаза, стрептолиаза и др.) и последующего поддержания гипокоагуляции гепарином. Фибринолизин вводят по 20 000 – 40 000 ЕД в изотоническом растворе хлорида натрия капельно в течение 3-4 ч.
Во всех случаях после ликвидации причин правожелудочковой недостаточности необходимо проводить лечение кардиотоническими средствами (строфантин, коргликон, допамин и др.).
Принципы лечения острой недостаточности обоих желудочков сердца вытекают из патогенеза заболевания и направлены на устранение его причин и улучшение сократимости миокарда.
Лечение острой сосудистой недостаточности должно быть направлено на устранение вазодилатации. Хороший эффект дает внутривенное капельное введение любого из симпатомиметических аминов - адреналина по 30-60 капель в минуту раствора, содержащего 1-2 мл 0,1% раствора адреналина в 100 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия), норадреналина (по 30-60 капель в минуту раствора, содержащего 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина в 100 мл 5% раствора глюкозы) или ангиотензинамида (20 капель в минуту раствора, содержащего на 100 мл 5% раствора глюкозы 0,5 мг чистого вещества ангиотензинамида). При крайне тяжелом коллапсе указанные вещества можно вводить непосредственно в вену (по 0,5 мл).