История настоящего заболевания
Источник информации (подчеркнуть):
Пациент, семья, медицинские документы и другие источники ______________________________________________________________________________________
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (anamnesis morbid)
1. когда началась __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. как началась __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. как протекала __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. проводимые исследования __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
5. лечение, его эффективность __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни (anamnesis vitae)
Сведения о перинатальном периоде, о развитии на первом году жизни
Какая по счету беременность ____________________________________________________________
Особенности течения беременности (гестоз I или II половины беременности, угрозы выкидыша I или II половины беременности)
Роды (срочные, преждевременные; физиологические, патологические).
Акушерские вмешательства в родах ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Масса тела новорожденного ______________________________________________________________________________________
Длина тела новорожденного ______________________________________________________________________________________
Первое прикладывание к груди ______________________________________________________________________________________
День выписки из родильного дома ______________________________________________________________________________________
Естественное вскармливание до ______________________________________________________________________________________
Появление стато-моторных функций:
удержание головы ___________________________
удержание позы во время сидения ______________
пошел самостоятельно_______________________
- Перенесенные заболевания, в том числе детские инфекции
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Аллергия_______________________________________________________________________________________________________________________
- Госпитализации
- Несчастные случаи
- Принимаемые в настоящее время препараты___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Переливание крови и ее компонентов
- Прививки (по возрасту, медицинский отвод (причины_____________________________________________________________________________))
Семейный анамнез
Указать заболевания, передающиеся в данной семье генетически, через контакты или возникающие под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды. Если пациент приемный ребенок в семье, это так же следует отметить.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Личностный профиль
- Личность____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Привычки_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Домашняя обстановка и условия пребывания в детском образовательном учреждении____________________________________________________________________________
- Окружающая среда________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Вероисповедание_______________________________________________________________________
Описание состояния органов и систем
| Дополнения / Замечания сестры_________________________________________________________________________________________________________ | Общее состояние:(удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, терминальное) Сознание: ясное, оглушение (умеренное, глубокое), сопор, кома (I, II, III) | Проблема выявлена |
| Дыхание Субъективные данные: Одышка: да нет Характер одышки___________________ Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) Дополнения / Замечания сестры_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Объективные данные: Частота дыхания ________________________________ Глубина дыхания ________________________________ Ритм дыхания ___________________________________ Дыхание: жесткое, бронхиальное, пуэрильное, ослабленное, отсутствует Хрипы: отсутствуют, сухие (свистящие, жужжащие) в___________________________________________, Влажные (мелкопузырчатые, средние, крупно -) Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс ________ в мин.; ритмичный, аритмичный, наполнение, АД _______________ мм рт. ст. | Проблема выявлена |
| Органы пищеварения Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает _____________________ _____________________________________ Погрешности в диете (да, нет) Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, срыгивание) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Дополнения / Замечания сестры | Объективные данные: Язык: влажный, сухой, обложен________________ Живот: форма:_____________; мягкий, напряжен в__________________________________болезненный в_____________________________________________ Рост __________ Вес ____________ Должный вес ___________________________________ Суточное потребление жидкости _______________________________________________ Характер рвотных масс __________________________ _______________________________________________ Нарушения жевания (да, нет) Нарушения глотания (да, нет) | Проблема выявлена |
| Выделение Кратность стула_______________________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси _____________________________________ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, недержание) Суточное количество __________________ Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) Дополнения / Замечания сестры __________________________________________________________________________ | Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Отеки (да, нет) __________________________________ ______________________________________________ | Проблема выявлена |
| Сон Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) _______________________________ Дополнения / Замечания сестры | Спит ночью Да нет Днем Да нет | Проблема выявлена |
| Гигиена и смена одежды Зуд (да, нет) Локализация ___________________ _______________________________ Заботится ли о своей внешности __________________________________________________________________________ Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться (подчеркнуть) Дополнения / Замечания сестры _______________________________ | Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная). Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность). Тургор___________ ___________________________________(подчеркнуть) Другие дефекты (расчесы, опрелости) _______________________________________________ Слизистые оболочки______________________________________________________________________________________ Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) | Проблема выявлена |
| Поддержание температуры тела Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) Дополнения / Замечания сестры ____________________________________________ | Температура тела _______________________________ Тип лихорадки__________________________________ | Проблема выявлена |
| Безопасность Факторы риска: Аллергия ____________________________ Падения (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие ______________________________ ____________________________________ Отношения к болезни ____________________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства _____________________________________ Потребность в информации _____________________________________ Боль - Локализация - Интенсивность - Продолжительность - Время появления - Усугубляющие факторы - Сопутствующие жалобы - Эмоциональную окраску _____________________________________ Что дает облегчение _____________________________________ _____________________________________ Дополнения / Замечания сестры __________________________________________________________________________ | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, протезы _______________________________________________ _______________________________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) _______________________________________________ _______________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Проблема выявлена |
| Движение Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью ________________________________________________________________________________________________ Ходить до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Дополнения / Замечания сестры ________________________________________________ | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | Проблема выявлена |
| Общение Знает свое имя (да, нет) Дома называют___________________________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи ________________________________________________ Трудности при общении ________________________________________________________________________________________________ Дополнения / Замечания сестры ________________________________________________ | Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память _____________________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен) | Проблема выявлена |
| Отдых Досуг ____________________________________ Дополнения / Замечания сестры ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |