Только им самим?
Давайте вернемся к Катарине:
Взяв читателя с собой в свой отпуск, Фрейд приглашает его вместе с ним отказаться от хорошо известного медицинского хода мыслей. В дальнейшем мы являемся свидетелями того, как он отступает от своего привычного хода размышлений и, забыв себя, становится более открыт новому опыту.
Когда описание случая начинается как художественное произведение, погружая нас в атмосферу внутреннего состояния автора, мы ожидаем чего-то особенного. Если снова прочитать этот первый абзац, за манифестным содержанием постепенно прорисовывается латентный смысл, который одновременно сообщает читателю на интуитивном и визуальном уровне о предшествующих научных открытиях Фрейда на магистральном пути медицинского теоретического мышления и о чем-то совершенно ином,
поворотном пункте в его методологической и теоретической ориентации.
Может, Фрейд-поэт смог интуитивно предвидеть то, к чему Фрейд-ученый
сумел прийти лишь гораздо позже, после многих лет тяжелой работы?
То, что началось с попытки забыть на время о неврозах, заканчивается в месте,
известном своим прекрасным видом. Возможно, уже тогда Фрейд мечтал о
«полном отказе от невропатологии», когда, три года спустя, представил свою
теорию соблазнения (1896с), для которой Катарина предоставила еще одно
доказательство.
Тогда он уже понимал, что подобно травматическим неврозам, причиной истерических симптомов является опыт переживаний, который можно описать как психические травмы. «Травматическое воздействие может оказать любое событие, которое вызывает мучительное чувство ужаса, страха, стыда или душевной боли» (Breuer, Freud, 1893a/1895d, GW 1, 84; SE 2, 5)
Эго этих пациентов «наталкивается на переживание, представление или чувство, вызывающее такое беспокойство, что человек решает забыть о нем, в виду того, что неуверен в своих силах разрешить противоречие между несовместимым представлением и эго посредством мышления» (Freud 1894a, GW I, 60f; SE 3, 47)
В этом процессе решающую роль играют не только внешние события. Фрейд все больше фокусируется на исследовании внутренних мыслей и импульсов желания, которые конфликтуют с другими ценностями, и если подавляются, могут приводить к симптомам. В 1894, он формулирует первую модель конфликта (Freud 1894а).
В конечном итоге он делает вывод, что несовместимые представления пациенток «возникают главным образом на почве сексуальных переживаний и ощущений» (Freud 1894а, GW 1, 61; SE 3, 47) и связаны с детским опытом соблазнения взрослым.
Убежденный в том, что разгадал загадку истерии, он выдвинул «теорию соблазнения» (Freud 1896c).
Что произошло с Катариной? [3]
Ее физические симптомы - понятые Фрейдом как конверсия и приступы тревоги («ужасное, пугающее лицо, которое смотрит на нее») - начались два года назад, когда она жила с матерью «на другой горе» (Baumgartner-Haus am Schneeberg), где ее семья управляла приютом.
Поскольку Фрейд «не отважился перенести на эти высоты гипноз», он начал «простойразговор», пытаясь «положиться наудачу».
«Если Вы сами не знаете, я скажу Вам. отчего, по моему мнению, у Вас возникли приступы. Однажды тогда, два года назад, вы увидели или услышали нечто такое, что вызвало у вас чувство неловкости, что вы предпочли бы не видеть».
«Ой, Боже мой», ответила она, «да я же тогда застала дядю с девушкой, Франциской, моей кузиной!» (...)
«Не расскажите ли мне об этом?»
«Доктору можно ведь обо всем рассказывать».
«(...) Он лежал на ней»
Что лее касается лица, которое смотрит на нее: «на пути неожиданно
возникли препятствия».
Но Катарина поведала Фрейду, что рассказала об увиденном матери, и мать решила «приобрести местный трактир и перебраться туда вместе с детьми и племянницей, оставив дядю (отца) с забеременевшей к тому времени Франциской».
Затем, «к моему удивлению, она меняет тему разговора и излагает поочередно несколько историй, в одной из них «воскрешаются события, когда она сама подверглась сексуальным домогательствами со стороны дяди (отца), когда ей едва исполнилось четырнадцать». В то время «она не вполне догадывалась, что его домогательства носили сексуальный характер». В другой она рассказывает «о случаях, которые привлеки! ее внимание к тому, что между дядей (отцом) и Франциской что-то происходит»
«Закончив рассказ об этих воспоминаниях, она умолкает. Ее словно подменили, угрюмое, страдальческое выражение лица приобрело живость, взгляд прояснился, она выговорилась и облегчила душу. Меня же тем временем осенило».
«Я сказал ей: «Вот теперь я знаю, что Вы подумали, когда заглянули в комнату. Вы подумали: «Сейчас он делает с ней то, что собирался проделать со мной той ночью и еще несколько раз».
«Могу себе представить, что это было за прикосновение, объяснить которое она смогла лишь позднее; да и выражение ее лица убеждает меня в том, что я не ошибаюсь...я и так должен быть ей благодарен за то, что с ней я могу говорить куда непринужденнее, чем с моими городскими пациентками, этими жеманными дамами, для которых все что естественно постыдно».
Когда он снова спросил ее про лицо, «она сразу ответила: «Да, теперь я помню, это лицо дяди (отца) - теперь я его узнаю, но оно не такое, каким было тогда. Позднее, когда начались все эти ссоры, тогда дядя ужасно разозлился на меня.
Он все время говорил, будто я во всем виновата, дескать, если бы я не проболталась, то дело бы не дошло до развода».
Надеюсь, что откровенный разговор со мной принес какую-то пользу этой девушке, столь рано уязвленной в своих сексуальных чувствах, больше я ее не видел» (Freud 1895d, SE 2, 125-133).
Хотя в эпикризе Фрейд допускает возражения "...мне нечем возразить тому, кто при чтении этой истории болезни сочтет, что успех в данном случае был достигнут скорее благодаря разгадке, чем путем анализа»", через 100 страниц он ясно говорит, что «устремиться прямо к ядру патогенной организации -предприятие совершенно безнадежное» (Freud 1895d, GW 1, 296; SE 2, 291)
«Эго пациентки столкнулось с представлением, которое оказалось неприемлемым, вызвавшим в нем отторжение, цель которого - защита от неприемлемого представления. (...) Если я пытаюсь направить внимание пациентки на него, я начинаю чувствовать сопротивление, ту же силу, которая давала о себе знать в виде отторжения неприемлемого представления, когда формировался симптом» (Freud 1895d, GW 1, 269; SE 2, 269)[4].
«He остается ничего иного, как держаться поначалу на периферии патогенного психического строения», которое согласно Фрейду «подобно, по меньшей мере, трехмерному изображению»[5] (Freud 1895d, GW 1, 291; SE 2, 287). Таким образом, Фрейд получал информацию хронологически, и придерживался логической нити между первым появлением соответствующего симптома и вытесненными патогенными воспоминаниями, позволяя Катарине расширение на периферию. Чтобы преодолеть сопротивление Фрейду приходится полагаться на «простую беседу». В этом случае впервые применяется то, что станет позже основным правилом техники психоанализа, и что Катарина предчувствовала интуитивно: «Доктору можно ведь обо всем рассказывать»
(GW 1, 187; SE 2, 127)
Ее любопытство и активная заинтересованность во Фрейде, могут свидетельствовать о способности развивать перенос: она узнала, что он врач, изучив список постояльцев, и затем сама обратилась к нему. Со свойственной ей напористостью и несдержанностью, она легко заставляет Фрейда отказаться от первоначального намерения забыть на время о «медицине, и в особенности, о неврозах» - заслужив внимание, а также понимание этого выдающегося мужчины.
Но Фрейд сумел воздержаться от того, чтобы еще раз ошеломить Катарину. Хотя он думал, что еще многое мог ей сказать, он не стал «проникать дальше» и благодарен ей за то, что с ней гораздо легче разговаривать, чем с его городскими жеманными пациентками.
Он соблюдал правильный баланс между необходимой исследовательской и терапевтической составляющей: разговор был плодотворен для Фрейда, который обрел понимание за очень короткий отрезок времени, и плодотворен для Катарины, поскольку она сумела вспомнить кое-что из своих вытесненных воспоминаний, обрела некое психическое пространство, которое, возможно даже, помогло ей впредь не оказываться во власти своих симптомов.
Все хорошо, что хорошо кончается — так что это: аналитическая сказка?
Любовные истории именно так благополучно и завершаются, когда двое находят друг друга, и медовый месяц еще впереди. Очарование этого случая[6] обусловлено еще и тем, что на этом все заканчивается - за этой беседой не последовали обычные психоаналитические будни с долгим процессом проработки.
ОТ ОБЪЕКТИВНЫХ К СУБЪЕКТИВНЫМ ПОКАЗАНИЯМ
Для Балинта потенциальная способность строить и поддерживать отношения с другим человеком - является решающим фактором для осуществления психотерапии любого рода. Он понимает интервью как взаимодействие между пациентом и врачом и рассматривает вклад обоих с точки зрения их влияния друг на друга. Он считает, что аналитическая позиция врача сопоставима с ролью психолога, проводящего тестирование, который предлагает пациенту различные стимулы и для которого реакция пациента всегда индивидуальна.
Здесь возникают важные вопросы:
Нужно ли сужать консультацию к чисто диагностической или можно включить в нее элементы терапии, например, очень мягкой формы психоанализа? Обладает ли пациент полным правом уйти после интервью, будучи совсем ничем незатронутым и ничуть не изменившись? Или придя, он негласно соглашается с тем, что на него будут влиять, затрагивать эмоционально и даже подвергать изменению?
В какой момент начинается несанкционированное нарушение неприкосновенности пациента?
В конце концов, пациент пришел на консультацию с проблемой. В конце интервью, сам пациент, а не врач, должен быть в состоянии принять для себя решение относительно терапии. Но это решение он может принять только, если интервью помогло ему решить нечто важное, что он не мог решить до этого. Такое невозможно без внутренних изменений в пациенте.
Аргеландер (1966-1985) - один из тех авторов (несомненно, находящийся под влиянием Балинта), которые уделяют растущее внимание аналитической ситуации на первичном интервью. Его подход можно назвать попыткой создать - пусть и в очень сокращенной версии - пробный анализ, который делает первичное интервью более глубоким не только для пациента, но и для аналитика. Личность пациента можно либо понять путем ретроспективной конструкции, либо, в какой-то степени, прочувствовать в текущем моменте. Но есть нечто важное, что реконструировать невозможно - это особый личный ситуативный опыт переживания, который имеет место только когда бессознательные динамические процессы здесь-и-теперь можно убедительным образом связать с прошлым пациента. Текущие темы в жизни пациента понимаются через призму его инфантильного прошлого, а перенос на аналитика связан с первичными объектными отношениями пациента. Он говорит о фокусе, потому что его утверждения правомерны только для одной конкретной ситуации с одним конкретным интервьюером. Его цель пролить свет на межличностные (интерперсональные) процессы в ходе беседы с точки зрения внутренней структуры.
Бенц (Benz, 1988) сравнивает такой взгляд с холистическим принципом или принципом «частиц вместо целого»:
Когда оглядываешься назад в прошлое из ситуации интервью здесь-и-теперь, в различных аспектах жизни пациента, а также в его истории и биографии обнаруживаются крайне индивидуальные паттерны. Если собеседникам удается наладить эмоциональный контакт, и углубить отношения, аналитический диалог приоткроет возможность для понимания конфликтного потенциала и переформулирования. Развитие переноса нужно удерживать в рамках, чтобы использовать как возможность дальнейшего инсайта, и чтобы избежать травматической сепарации. Согласно Бенцу, лучше всего эту задачу выполнить, интерпретируя перенос с самого начала, что означает для аналитика, что все важные связи должны быть доступны пониманию пациента, чтобы избежать ситуации неравной власти. («Я знаю о Вас нечто важное, но Вам не скажу»). Такая техника позволяет обоим собеседникам подумать о том, можно ли продуктивно использовать интерпретации. Если беседа протекает в такой атмосфере, оба - и аналитик, и пациент - чувствуют, что получили все, что могли.
Ссылаясь на Лоха, Дантлграбер (Dantlgraber, 1982) рассматривает весь потенциал анализа на разных уровнях переноса и контрпереноса. Он также говорит о субъективных показаниях, поскольку эта проблема связана с центральным вопросом, сумеют ли и насколько оба участника психоаналитического диалога сделать общий эмоциональный опыт необходимым для того, чтобы интерпретации оказали действие. Для Дантлграбера в ходе первичного интервью опыт переживания эмоциональной связи, разделяемой обоими участниками, является необходимой предпосылкой формирования доверительных отношений, в которых может быть аффективно пережита бессознательная коммуникация. Он открывает возможность вместе разделить активность переноса, усиливающего непрерывную связь, которую можно поддерживать, несмотря на конфликтные аспекты в отношениях переноса. Этот опыт позволяет перенести утрату, которая неизбежно сопутствует процессу сепарации от инфантильных внутренних объектов.
Дантлграбер в первую очередь думает о пациентах, которые не развивают типичного для невротика «как будто характера», в переносе, а всеми силами стараются напрямую превратить аналитика в объект из прошлого. Бессознательно они стремятся установить связь с аналитиком на примитивном уровне импульсов и желаний и бессознательно создают особые объектные отношения как средство инстинктивного удовлетворения.
В этом процессе они избегают любого рода инсайта, чтобы защитить связь с первичным объектом. Появление такой особой формы переноса как сопротивления широко известно. Однако если он развивается в ходе первичного интервью, реакция аналитика имеет особое значение.
В ходе первичного интервью аффективные сигналы пациента сталкиваются с аффектами аналитика, который допускает их воздействие на себя и побуждается реагировать определенным образом. Аналитик может переживать такие сигналы в той форме, которая дает ему пространство переработать эти входящие аффекты и преобразовать их в свои собственные воспоминания и фантазии. Здесь происходит «встреча в символическом пространстве» [7], в которой сигналы можно рассматривать как форму когда-то символизированного сообщения, которое после внутреннего изменения можно ре-символизировать. Аффекты, которые еще не смогли обрести какую-либо репрезентацию содержат в себе по сути нечто примитивное и безжалостное, и могут бить по аналитику довольно конкретным образом и заставлять его реагировать, полностью вовлекаясь или приводя в действие жесткие аффективные защитные механизмы. По всей видимости они напрямую достигают бессознательного аналитика, провоцируя стремление действовать, не оставляющее места размышлению. Дантлграбер называет этот процесс «взаимодействием на конкретном уровне», характерным для расстройств, которые с точки зрения развития формируются в переходной фазе между до-символической и символической действительностью. В такой реальности нельзя ожидать мягкого, хорошего, негласного позитивного переноса, который обычно характерен для начала анализа. Аналитика могут отождествлять с инстинктивными элементами, которые, так сказать, едва зародившись, еще не достигли психической репрезентации или преобразования в желания (Loch, 1965/66. S 178).
В таком случае инстинктивные импульсы, такие как зависть и ненависть, представляют угрозу для эффективного общения. Отсюда не вытекают, однако, противопоказания для анализа, все зависит от дальнейшего процесса: может ли аналитик в присутствии пациента, неспособного к коммуникации, развивать контрпереносные фантазии и работать с ними.
Андрэ Грин (1975) не утверждает, что любого пациента можно проанализировать, он предпочитает придерживаться мнения, что он сам не может проанализировать любого пациента. Для него поляризация между сторонниками классического психоанализа, которые сужают психоаналитическое поле, и апологетами расширения границ психоанализа, такими как Балинт, Кернберг, Хан и Винникот, но в первую очередь представители кляйнианской школы, более относительна, чем кажется.
РЕЗЮМЕ И ВЫВОДЫ
Разумеется: в форме пробного анализа в сокращенном объеме, первичное интервью предоставляет аналитику и пациенту шанс оценить возможности, ограничения и риски психоанализа. Их можно не только разумным образом обсуждать, но и прочувствовать.
Но даже в условиях, которые кажутся безопасными, могут возникать неожиданные сюрпризы, напоминая нам о хрупкости наших прогнозов: появление психотического ядра, неожиданная регрессия, трудности в приобщении более глубоких слоев или внезапное окончание.
Как и Фрейд, мы должны полагаться на возможности психоанализа при встрече с новым пациентом, которая неизбежно таит в себе неопределенность – со всеми опасностями непредсказуемого результата.
Перевод М.Немировской
ДИСКУССИЯ по докладу