ВВЕДЕНИЕ
Расстройства пищевого поведения включают анорексию и булимический невроз. Сейчас они получают большее распространение, чем когда-либо. Клиническое внимание всесторонне исследуется, находят, что происходит значительное увеличение их распространенности за несколько прошлых десятилетий. Такие беспорядки в пищевом поведении, конечно, не новы. Исторические находки анорексии относятся ко времени ранних христианских святых. Переедания и последующая рвота, хотя отличны от текущих понятий булимии nervosa, имели место в жизнях древних Католиков.
Расстройства пищевого поведения лучше всего рассматривать, как клинические синдромы, а не определенные болезни, поскольку они не следуют из единственной причины или не следуют за единственным расстройством. Как психиатрические синдромы, они образуют дугу определенных в значительной степени симптомокомплексов поведений и отношений, которая сохраняется в течение долгого времени и производит характерные изменения, вносящие свой вклад в физическую и психосоциальную дисфункцию. Из-за сложности и широты вносящих вклад факторов, так же как и степени cоболезненной психопатологии, знание поведенческих особенностей расстройств пищевого поведения может привести к улучшению распознавания и разработке эффективных стратегий вмешательства. В свете сложного взаимодействия психиатрических, психосоциальных и медицинских последствий, терапия вне начальной медицинской стабилизации невозможна и вообще требует направления к различным специалистам.
МНОГОМЕРНАЯ МОДЕЛЬ
Всесторонняя многомерная модель лучше всего иллюстрирует роль различных комбинаций факторов в происхождении клинически существенно выраженных пищевых беспорядков. В этой схеме также участвует модель стрессового напряжения, психологические, биологические и социокультурные стрессоры также вносят свой вклад в развитие симптоматического компонента.
Психологические факторы включают особенности индивидуальности, типа одержимо-навязчивых черт личности, аноректических тенденций, персонального смысла и импульсивной булимии. Они также включают влияние стрессоров, связанных с развитием семейной динамики.
Биологические факторы происходят чаще всего из-за неблагоприятных эффектов голодания, недоедания, вызываемых диетами, включая рвоту и неправильное употребление слабительных и мочегонных средств. Ограничительное нахождение на диете и последующие нарушения всасывания и питания могут внести свой вклад в развитие коморбидных расстройств, психиатрических беспорядков, типа беспокойства и депрессии. Существующая ранее биологическая уязвимость может существовать и поддерживаться.
Полученными предварительными даннымииз нейрофизиологических исследований, отражая дисфункцию серотонина, дофамина, адреналина и других нейромодуляторов, у небольшого количества пациентов с анорексией развивается аменорея, предшествующая существенной потери веса.
Социокультурные факторы фигурируют тоже достаточно заметно в этиологии расстройств пищевого поведения. Идеализация стройности вносит свой вклад в поведение, сидение на диетах, часто начинающееся с ранней юности. Заметим, что сидение на диете почти всегда присутствует, как стремительная причина расстройств пищевого поведения. Другие предпосылки включают периоды болезней, приводящих к потере веса; у акцентуированных личностей это может сопровождаться преднамеренным установлением жестких диет.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ РАССМОТРЕНИЯ
Концептуальные модели помогают в понимании этиологии возможных факторов поддержки расстройств, вовлеченных в происхождение и развитие пищево-беспорядочного поведения. Важные модели получены из теории обучения и присутствия нейрофизиологической ненормальности или дисфункции.
Познавательно-поведенческая теория и психотерапия, основанная на теории обучения, заявляет, что познание влияет на поведение в предсказуемой манере. Реплики, триггеры - внутренние и внешние - могут вызвать поведенческие рефлексы через активацию познавательных стереотипов. Изменения в модуле познания влияют на изменения в поведении - от дисфункционального, до здорового.Мысли и стандартные взгляды часто переоценивают вес, пищу и диету, особенно в контексте идеализации стройности, приводят к закреплению и фиксации патологических ответов, типа героических диетических ограничений и злоупотребления лекарственными веществами, считающихся эффективными для сокращения веса. Сцепление такого познания и поведения затрагивают глубокие личностные характеристики и могут повредить естественному психологическому функционированию человека. Познавательно-поведенческая терапия является эффективной в достижении сокращения признаков пищевых расстройств и улучшения медицинского и психологического статуса.
Поиск определенных биологических маркеров, которые могут помочь идентифицировать пациентов с расстройствами пищевого поведения, сосредоточился все более и более на медиаторах и нейромодуляторах. Полученные данные исследования полагают, что дисфункция в различных медиаторных системах, включая серотонин, допамин, катехоламины, так же как опиаты и холецистокинин, могли бы играть роль в развитии и усугублении расстройств пищевого поведения. Объяснения причины, как дисбаланса гормонов и других эндогенных веществ, происходит из нашего понимания функционирования тропных нейромедиатоов, модулирующих аппетит и пищевое поведение, включая гипоталамическое регулирование.
Известны связи между желудочно-кишечным трактом и центральной нервной системой. Сложность этих беспорядков включает напряжение и стимулирование пищево-беспорядочного поведения, основанного на физиологии, однако одна эта причина вряд ли может объяснить этиологию и динамику этих сложных синдромов.
Глава 22. АНОРЕКСИЯ
Описание
Анорексия - относительно редкий беспорядок, затрагивающий меньше чем 1 % молодых женщин и намного меньший процент молодых людей. Его самое поразительное поведенческое проявление - полное преднамеренное ограничение энергетического потребления пищи, наличие безрассудного страха пополнеть, часто совместно с чрезвычайно искаженными представлениями о себе самом, даже при наличии серьезного истощения. Пациенты часто показывают страдание в виде фобии в ответ на пищу, особенно на жирные и другие калорийные продукты. Они развивают одержимую озабоченность в отношении пищи, еды, сидения на диете, весом и формой тела, часто показывают ритуалистический выбор в вовлечение специального поведения, подготовку и глотание пищи (e.g., сокращения пищи в очень маленькие части или жевание каждого кусочка определенное количество раз).
В начале хода развития болезни пациенты начинают ограничивать себя в принятии пищи, как это типично для большинства людей, сидящих на диете. Как продвижение беспорядка болезни, аноректик начинает демонстрировать по отношению к себе чрезвычайную жесткость. Незначительные изменения в количестве пищи могут произвести огромное беспокойство. В отличие от среднего человека, сидящего на диете, аноректик продолжает жестко выполнять все тонкости диеты до потери здравого смысла и становится зависящим от ежедневной регистрации потери веса. Это провоцирует его на еще более бескомпромиссное соблюдение диеты. Чрезвычайное сидение на диете часто усложняется другими уменьшающими вес поведениями. Сверхразумные физические нагрузки часто навязчивы, и пациенты гиперактивны в физических упражнениях при наличии веса ниже нормы - любопытное, но часто малообъяснимое сопутствующее обстоятельство. Слабость, мышечные боли, нарушения сна и желудочно-кишечные жалобы, включая запоры и кишечные проблемы, являются общими физическими негативными данными. Присутствует аменорея, отражаяэндокринную дисфункцию, вторичную к нарушениям питания и всасывания.
Некоторые аноректики участвуют в булимическом поведении, включая рвоту, потогонное и слабительное вмешательства. Этот подтип анорексии контрастирует с просто ограничившим подтипом, описанным ранее. Часто, поведение, типа самовызываемой рвоты или неправильного употребления слабительных и мочегонных средств, замечено в отсутствии пищевой нагрузки. Объединение рвоты с самоголоданием составляет медицинскую основу болезни. Кроме того, аноректики, особенно подростки, вообще скрывают эти признаки и отрицательные последствия их поведения и, таким образом, редко консультируются и направляются на лечение. Особенности болезни, медицинские и психологические дефекты усиливаются с потерей веса, разрушая попытки вовлечения пациента в терапевтический процесс. Семья и друзья, эмоциональные контакты все более раздражают и способствуют отчуждению пациента, он сердится, когда вопросы касаются его здоровья. Поверхностное согласие на лечение противоречит его глубокому внутреннему сопротивлению. Страдающие отсутствием аппетита пациенты могут его имитировать, чтобы не вызывать неприятных для них расспросов. При этом они не хотели бы внешне заметно противоречить общественным стандартам поведения и питания.
Психосоциальная дисфункция обычна для пациентов с aнорексией. Образовательная работа с ними малоэффективна, у юных пациентов, социальные отношения с которыми становятся все более и более скудными, имеется потеря сексуальных интересов. Аноректики не мотивированы к лечению.
Отличительный Диагноз
Патогномоничные признаки: а именно, интенсивные опасения относительнотого, чтобы пополнеть вместе с непрестанным снижением веса, отсутствуют в других медицинских и психиатрических расстройствах. Термин Анорексия, который непосредственно связан с отсутствием аппетита, является неправильным употреблением в случае синдрома анорексии. Истинная анорексия, указываемая во многих медицинских описаниях или болезнях, сопровождается другими признаками: болезнями желудочно-кишечного тракта или раковыми образованиями.
С нехваткой аппетита или уменьшенного потребления пищи, с наличием или отсутствием последующей потери веса сталкиваются во множестве психиатрических расстройств. Они включают депрессию, истеричное расстройство личности и другие психосоматические расстройства, шизофрению и некоторые бредовые расстройства, но каждый из них связан с группой другой симптоматологии. Некоторые пациенты с одержимо-навязчивыми расстройствам (ОКР) могут показывать причудливое пищевое поведение в процессе еды или приготовления пищи. В дальнейшем исследовании их поведение дает рефлекторный ответ на одержимое воображение, например, опасения относительно загрязнения. Такие пациенты, в отличие от анорексии, вообще могут преодолевать дискомфорт навязчивых мыслей и уменьшать чрезмерные или бессмысленные действия.
В резюме у пациентов с коморбидной психопатологией можно встретить признаки депрессии или ОКР или отдельные признаки анорексии (болезненное опасение относительно того, чтобы пополнеть и непрерывное стремление худеть), отсутствующие в других психиатрических синдромах. Ни в одном из этих синдромов нет искусственного поведения, ведущего к потере веса.
Медицинские осложнения и терапия
Терапия анорексии первоначально направлена на исправление острых медицинских осложнений и должна сопровождаться нормальным пищевым восстановлением, прекращением рвоты и применения мочегонных и слабительных препаратов. Исключения затрагивают глубокие метаболические и электролитные расстройства, задержки роста и развития тех, кто испытал длительные периоды нарушенного питания и подавления роста в серьезных случаях юной анорексии.
В большинстве случаев анорексии у больного, связанной с существенной потерей веса (15-20 % или больше от идеальной массы тела), необходимо стационарное лечение, специализированная структурированная помощь, поддержка адекватного уровня медицинского наблюдения для достижения устойчивой нормы. При поступлении на стационарное лечение должны быть проведены многосторонние обследования: лабораторные анализы должны включить тесты на электролиты, функцию печени, амилазу (повышенный уровень при электролитных нарушениях и рвоте), функцию щитовидной железы, полный дифференциальный анализ крови и анализ мочи. Общие лабораторные данные, включающие измерение лейкопении и лимфоцитоза, метаболического алкалоза и связанной с ним гипокалиемии, гипохлоремии и поднятых уровней бикарбоната сыворотки и иногда метаболического ацидоза упациентов, которые злоупотребляют большими количествами слабительных или стимулянтов. Данные электрокардиограммы должны быть также изучены, так как истощение сердечной мышцы и связанные с этим нарушенияэлектролитного обмена могут внести свой вклад в существенные сердечные отклонения, особенно у тех, кто предпринимает рвоту и другие нерекомендуемые вмешательства. Гипокалиемия может привести к аритмии ириску остановки сердца.
Острые медицинские нарушения вообще требуют непосредственного внимания, включая электролитные нарушения и обезвоживание. Оба терапевтически обратимы. В большинстве случаев усиление потребления жидкости и пищи полностью изменяет незначительные беспорядки в электролитах и устанавливает адекватную гидратацию. Более серьезные случаи - e.g., пациенты с существенной гипокалиемией могут требовать внутривенной гидратации и парентерального введения недостающих электролитов, с ежедневными тестами электролита, пока состояние пациента не стабилизируется. Внимание должно быть постоянным, чтобы избежать сверхгидратации и последствий лишней задержки жидкости у склонных к этому людей. Важно, что лечение должно гарантировать предотвращение рвотного поведения у пациентов с этой историей, поскольку постоянные рвоты нарушают электролитный и жидкостной баланс.
Среди пациентов, которые образуют когорту, весящую значительно ниже нормы, использование жидкого парентерального питания первоначально. Замена твердой пищи, помогает гарантировать необходимое энергопотребление. Когда мелкие частые подачи пищи разделены в течение дня, уменьшается состояние дискомфорта пациента, постпрандиальных эффектов и раннего насыщения, частых последствий энергетических ограничений и голодных дней. Этот подход к частым подачам уменьшенных объемов пищи, рационален и уменьшает неизбежные патологические манипуляции при приеме пищи. Замена твердой пищи жидким приложением может также уменьшить страдание от фобии приёма пищи и последующее беспокойство вокруг выбора пищи.
Психотерапевтические Вмешательства
Учитывая нехватку побуждения и сильное сопротивление терапии, показанной большинству пациентов с анорексией, полезно начать поведенческие стратегии, как только любые острые медицинские расстройства стабилизированы. Распишите поведенческие вмешательства, направленные на ежедневное увеличение веса в приращениях не меньше чем 0,1 кг, включите посещения и получение поддержки от семьи или друзей, уменьшите физические ограничения и увеличьте причастность к действиям по восстановлению веса. Этоважно, чтобы все вновь образуемые обстоятельства были связаны с ежедневным увеличением веса, которое должно измеряться каждое утро в одно и то же время и в одинаковой манере, поскольку это – реальное измеримое наблюдение, не открытое для дискуссий или обсуждения. Обстановка, благосклонная к таким интервенциям, помогает мотивировать пациента иоказывает давление на область положительных изменений.
Поскольку пациент достигает некоего целевого веса и устанавливает некоторый уровень обязательств к терапии, твердая пища может заменить её жидкие эквиваленты.Установленная способность пациента восстанавливать вес через нормализацию потребления пищи разрешает переход к менееструктурированной обработке, типа частичной госпитализации или перевод на амбулаторное продолжение.
Другие способы лечения, применимые и к стационарным и к амбулаторным параметрам, включают индивидуальную психотерапию и семейные вмешательства. Начальный центр семейной терапии должен быть основан на семейном психообразовании и получении поддержки членов семьи. Динамика, которая может вносить свой вклад в расстройство пищевого поведения пациента, должна быть идентифицирована и, когда возможно, проблемы должны быть совместно разрешены. Такое вмешательство часто требует обширных контактов за исключением острых ситуаций.
Индивидуальная психотерапияимеет ограниченную ценность в ранних стадиях терапии, поскольку страдающий отсутствием аппетита человек принципиально немотивирован и из-за познавательных расстройств, вторичных к голоданию, не способен к реальной терапевтической работе. Поддерживающая терапия в течение этой острой стадии часто полезна в смягчении беспокойств и ободрительного согласия. Более сосредоточенные познавательно-поведенческие методики и интерперсональная терапия более эффективны, когда пациент начинает прибавлять в весе вне острого медицинского состояния. Познавательно-поведенческая терапия сосредоточена на специфическихтревожащих или искаженных мыслях, которые вносят свой вклад в неадекватное поведение пациента. Она помогает пациенту устанавливать более эффективные поведенческие альтернативы. Это может также быть эффективным, имея в виду центральные психологические особенности анорексии, типа нарушения восприятия схемы тела. Интерперсональная терапия может также быть полезной. Она сосредотачивается на интерперсонльных конфликтах, а не определенных пищевых расстройствах. Следующая стабилизация и решение острого кризиса, включая достижение потерянного веса, частотребует более длинного срока психотерапевтических вмешательств.
Медикаментозное лечение
Фармакологическая терапия может играть добавочную роль в управлении пищевыми расстройствами и их коморбидными психиатрическими особенностями, включая беспокойство и депрессию. Такие обработки должны сосредоточиться на специфических целевых признаках или поведении. Никакое единственное лечение не эффективно в управлении первичнымипсихиатрическими беспорядками анорексии. Антидепрессанты, особенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, могут облегчить депрессивные признаки и из-за их способности регулировать одержимо-навязчивую симптоматологию могут помочь уменьшать навязчивости и ритуалистическое поведение, с которыми сталкиваются большинство аноректиков. Низкие дозы антипсихотиков могут иногда использоваться у одержимых или возбужденных пациентов. Транквилизаторы вообще нельзя давать аноректикам, поскольку они являются склонными к их злоупотреблению.