Цель
Собрать информацию о пациенте.
Показания
Необходимость сбора информации о пациенте.
Противопоказания
Нет.
Оснащение
Учебная сестринская история болезни, медицинская документация.
Возможные проблемы пациента
1) Бессознательное состояние пациента.
2) Негативное отношение к беседе.
3) Недоверие к медсестре.
4) Агрессивно‑возбужденное состояние пациента.
5) Снижение или отсутствие слуха.
6) Нарушение речи.
Последовательность действий медицинской сестры (м/с) для обеспечения безопасности
1) Информируйте пациента о цели и ходе сбора информации.
2) Приготовьте учебную сестринскую историю болезни.
3) Обратитесь к пациенту по имени и отчеству.
4) Задавайте вопросы четко, спокойным голосом, не торопитесь.
5) Формулируйте вопросы правильно, чтобы они были понятны пациенту.
6) Задавайте вопросы последовательно, в соответствии со схемой учебной сестринской истории болезни, соблюдая деонтологические правила.
7) Записывайте ответы пациента четко в учебную сестринскую историю болезни.
Оценка результатов
Информация о пациенте собрана и записана в учебную сестринскую историю болезни.
III. Обработка полученной информации о пациенте.
1. Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, сестра должна получить четкое представление о пациенте до начала планирования ухода.
2. Попытаться определить, что нормально для человека, как он видит свое нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам.
3. Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе.
4. Установить эффективное общение с пациентом и привлечь его к сотрудничеству.
5. Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.
6. Обеспечить условия, при котором сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляются забота и внимание к пациенту.
7. Заполнить документацию с целью ее использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем.
8. Не допускать возникновения новых проблем у пациента.
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Паспортная часть
· ФИО;
· возраст;
· профессия
· семейное положение;
· пол;
· национальность.
Причина обращения
· мнение больного о своем здоровье;
· ожидаемый результат.
3. Источники информации: пациент, семья, медицинская документация, медицинский персонал, др. источники.
4. Возможность пациента общаться: да, нет
· речь: нормальная, нарушенная, отсутствует
· зрение: нормальное, сниженное, отсутствует
· слух: нормальный, сниженный, отсутствует
5. Жалобы пациента:
· при поступлении;
· на настоящий момент (основные и дополнительные).
Все жалобы должны быть детализированы:
· точная локализация;
· характер болей;
· под влиянием чего возникают;
· сколько времени длятся;
· как снимаются;
· иррадиация.
6. Анамнез болезни Anamnesis morbi
Anamnesis morbi – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:
· уточняют начало заболевания (острое или постепенное);
· далее уточняют признаки заболевания и те условия в которых они возникли;
· затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;
· уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты; следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;
· уточняют время наступления ухудшения.
7. Анамнез жизни Anamnesis vitae
Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.
Anamnesis vitae собирается по схеме:
· биография пациента (условия, в которых рос и развивался - бытовые условия);
· перенесенные заболевания, операции;
· условия труда, проф. вредности, окружающая среда;
· семейная и половая жизнь (с какого возраста, предохранение);
· гинекологический анамнез (у женщин):
1) во сколько начались менструации;
2) периодичность;
3) болезненные, безболезненные;
4) обильность;
5) длительность;
6) дата последних менструаций;
7) количество беременностей;
8) аборты;
9) роды;
10) менопауза.
· отношение к алкоголю, наркотикам (не употребляет, умеренно и т.д.);
· курит ли больной (со скольких лет, сколько в день);
· образ жизни, духовный статус (культура, моральные ценности);
· социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение);
· наследственность.
Эпидемиологический анамнез
· гепатит, туберкулез, малярия, венерологические заболевания;
· переливания крови и инфузии за последние полгода;
· выезд за границу в последние 2 года.