· переносимость пищи и лекарственных средств, вид аллергии (как проявляется).
10. Страховой анамнез: ОМС, ДМС.
ОБЪКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Производится при опросе пациента, наблюдение за выражением лица, дыханием, положением, при измерении АД, температуры, исследовании пульса, подчсчете ЧДД, а также определении сухости или вялости кожи.
| ОБЬКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ | |||
| Основное (физикальное) состоит из: · осмотра (inspectio) · ощупывания (palpatio) · выстукивания (percussio) · выслушивания (auscultation) | Дополнительное (лабораторно-инструментальное) | ОБЩЕЕ (положение, сознание, состояния кожных покровов) | ЧАСТНОЕ (по системам органов: ССС, ЖКТ, дыхательная система и т.д.) |
Физикальное обследование
1. Состояние:
- удовлетворительное;
- средней тяжести (отклонение от нормы, но нет угрозы для жизни);
- тяжелое (имеется непосредственная угроза для жизни).
2. Сознание:
- ясное;
- спутанное;
- отсутствует (кома - бессознательное состояние, отсутствие реакции на внешний раздражители).
Степени угнетения сознания:
| ступор (оцепенение) ü может быть при психических заболеваниях | сомноленция (помрачнение) ü легкое помрачнение сознания; ü отвечает, но медленно; ü больной в сознании; ü можно легко вывести настойчивым обращением; ü бывает при инсульте и при черепно-мозговой травме. | сопор (спячка) ü бессознательное состояние, близкое к коме; ü рефлексы сохранены, но угнетены; ü больного можно разбудить, если сделать укол. |
3. Поведение:
· адекватное;
· неадекватное.
4. Настроение (эмоциональное состояние):
· спокойное;
· печальное;
· замкнутое;
· сердитый.
5. Положение:
1) активное (сам встает, сам обслуживает себя);
2) пассивное (без помощи не может изменить положение);
3) вынужденное (принимает для облегчения своего состояния), например:
· прижав колени к животу (перитонит);
· положение легавой собаки (менингит);
· дышать в вертикальном положении (ортопноэ);
· положение на больном боку (при воспалении плевры);
· положение молящегося мусульманина (при скоплении жидкости в области перикарда).
Рост
Вес
Температура
9. Конституция - определяется по эпигастральному углу; это определенная организация строения человеческого организма, проявляется внешним обликом и характером внутренних органов, а главное - ЦНС, функциональными свойствами. От конституции зависит характер той или иной реакции организма в ответ на внешние воздействия среды, а,следовательно - течение заболевания.
· нормостеник;
· астеник (дыхательная система, ЖКТ);
· гиперстеник (ССС, эндокринная система).
10. Телосложение:
· правильное;
· неправильное (непропорциональное, деформация).
11. Походка:
- неизмененная;
- спастическая (при поражении ЦНС - как робот);
- атактическая (при поражении периферической нервной системы);
- утиная походка.
12. Состояние кожи и слизистых оболочек:
· цвет, окраска (гиперемия - краснота, бледность, иктеричность - желтушность, цианоз – синюшность;
· цианоз может быть: акроцианоз, диффузный – распространенный);
· тургор - это степень эластичности;
· влажность: неизмененная, сухая, влажная;
· дефекты: ожоги, рубцы, пролежни, высыпания.
13. Подкожно-жировая клетчатка:
· в норме 1-3 см у пупка;
· отеки: местные (почечные – утром, на лице; сердечные – вечером – на ногах), общие (водянка, отек всего тела – анасарка), пастозность (отечность), в полостях (гидроцефалия, гидроторакс, асцит), скрытые, при истощении (кахетсические), микседематозный отек (не оставляет ямки).
14. Лимфатические узлы:
· величина (увеличены, не увеличены);
· консистенция;
· подвижные или неподвижные;
Отдельные части тела
Исследование по системам:
1. Костно-мышечная система:
· деформация скелета;
· деформация суставов;
· атрофия мышц;
· мышечная сила.
2. Дыхательная система:
1) изменение голоса;
2) характер дыхания;
3) характер одышки:
· экспираторная;
· инспираторная;
· смешанная;
4) наличие и характер мокроты;
5) кашель.
3. Сердечно-сосудистая система:
· Пульс (от 60 до 80 ударов в минуту);
· АД на обеих руках 110-140/60-90 мм.рт.ст.;
· наличие отеков.
ЖКТ
· аппетит;
· глотание (нормальное, затрудненное);
· съемные зубные протезы (да, нет).
1) Осмотр полости рта:
· язык (обложен, не обложен, налет);
· зев (чистый, красный, зернистость);
· наличие кариозных зубов.
2) Рвота, характер рвотных масс.
3) Живот:
· участие в дыхании;
· форма;
· симметричность;
· увеличен в объеме особенности кожи живота.
4) Пальпация живота (болезненность, напряжение).
5) Пальпация печени и определение степени увеличения.
6) Стул (оформлен, запор, понос, недержание, примеси).
5. Мочевыделительная система:
· мочеиспускание (свободное, затрудненное, болезненное, учащенное);
· цвет мочи;
· прозрачность.
6. Нервная система:
· сон;
· психическое состояние.
7. Половая система:
· половые органы (наружный осмотр, характер оволосения);
· молочные железы (размеры, асимметрия, деформация).
ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпация (от лат. palpatio — ощупывание).
· Метод исследования основанный на осязании, ощущении при ощупываниями пальцами.
· Правило – руки д. б. тёплыми, чистыми, с короткими ногтями, движения д. б.
мягкими и осторожными – проводят одной рукой или двумя руками (бимануально).
· Она м. б. поверхностная – ладонь лежит плашмя и глубокая – проводится
пальцами.
· Проводят с целью изучения физических свойств тканей и органов, определяют
их расположение и патологические процессы.
ПЕРКУССИЯ
Перкуссия (от лат. percussio, буквально — нанесение ударов, здесь — постукивание), выстукивание, — один из основных методов физии, исследования внутренних органов больного, заключающийся в постукивании по поверхности тела.
· Она м. б. громкая (с нормальной силой перкуторного звука) и тихая (для определения границ и размеров органа).
· Перкуторный звук зависит от количества воздуха в органах, эластичности,
напряжения.
Правила перкуссии:
1. Больной раздет по пояс.
2. Помещение д. б. тёплым, руки тёплыми.
3. Третий палец левой руки плотно прижат к телу, соседние пальцы расставлены в стороны и также плотно прижаты.
4. Третий палец правой руки согнут под углом 90.
5. Сгибание только в лучезапястном суставе.
6. Удары наносят перпендикулярно в область 2 фаланги 3 пальца левой руки.
7. Удары д.б. короткие и отрывистые, одинаковой силы.
Перкуссия м.б.:
1. топографическая – с целью определения границ органа – идут от ясного звука к тупому; палец расположен параллельно искомой границе; границу тупости определяют по наружному краю пальца;
2. сравнительная – перкутируются симметричные участки тела.
Перкуторные звуки:
1. Ясный, лёгочный звук - в норме под лёгкими или органом, содержащим
газ или воздух. Он м. б. укорочен или притуплён, когда в плевральной
полости жидкость или раке лёгкого, т. е. уменьшение или исчезновение
воздуха на участке лёгких.
2. Коробочный – при эмфиземе лёгких.
3. Тимпанический – в норме над кишечником и желудком, где газ и вода.
4. Тупой в норме над органами без воздуха – печень, селезёнка.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Аускультация (выслушивание) — метод исследования и диагностики, основанный на анализе звуковых явлений (тоны, ритм, шумы, их последовательность и продолжительность), которыми сопровождается работа внутренних органов (аускультация сердца, легких, органов брюшной полости).
Различают два вида аускультации: непосредственную (производится путем прикладывания уха к грудной клетке и др.) и посредственную (производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа).
Правила аускультации:
1. тёплое помещение;
2. больной раздет по пояс;
3. выслушивают стоя, сидя, лёжа в положении, когда удобно больному и врачу;
4. в помещении тишина;
5. выслушивают вдох, выдох;
6. прикладывают фонендоскоп к телу плотно.
Контрольные вопросы
1. Назовите основные методы сестринского обследования.
2. Как проводится субъективное обследование?
3. Назовите основные методы объективного обследования.