Прогрессирующую стенокардию надо дифференцировать с острым инфарктом миокарда. Данные обследований: активность кардиоспецифичных ферментов (МВ-КФК) у больного в норме. Определение маркеров некроза – тропониновый тест – отрицательный результат. На ЭКГ – нет элевации сегмента ST и патологического зубца Q. Все эти данные позволяют исключить ОИМ.
Окончательный диагноз
ИБС: Прогрессирующая стенокардия I A по Rizik. Гипертоническая болезнь I степень, 2 стадия, 4 группа риска. ХСН IIA,ФК 2.
Обоснование диагноза
Прогрессирующая стенокардия, т.к. на протяжении времени изменялись условия возникновения болей и условия их купирования.
I А класс по Rizik, т.к. нет изменений на ЭКГ.
Гипертоническая болезнь I степени, т.к. АД max 150/100 мм. рт. ст., 3 стадия – нет инфаркта, 4 гр. риска, т.к. есть поражение сосудов нижних конечностей.
ХСН (одышка стала беспокоить с 2010 года) IIa стадия, т.к. застой в малом круге кровообращения, из симптомов только одышка, 2 ФК – одышка появляется при ходьбе менее чем на 500 метров.
Лечение
В плане лечения больного:
- госпитализация. Режим 1.
- диета с ограничением поваренной соли до 3 г/сут. Ограничение в употреблении высококалорийной пищи.
1). Антиагреганты:
Rp:. Tab Acidi Acetylsalicylici 0,325
D.t.d. № 10 in tab.
S. По 1 таблетке 1р/д. Принимать вечером.
Rp:. Tab. Clopidogreli 0,3
D.t.d. № 20.
S. Однократное применение 0,3; затем по 0,075 в сутки.
2). Нитраты:
Rp:. Isoket 0,1% - 10 ml
D.S. Вводить внутривенно через инфузомат со скоростью, начиная с 5 мкг/мин и повышая до 20 мкг/мин. В течение 3х суток.
3). Антикоагулянты:
Rp:. Sol. Heparini sulfatis 5 ml (1 ml – 5000 ED)
D.t.d. № 10
S. Ввести внутривенно болюсно 5000 ЕД, затем по 1000 ЕД/час через инфузомат в течение 3х суток.
4). β – АБ:
Rp:. Tab. Metoprololi 0,05
D.t.d. № 30
S. По одной таблетке 2 раза в день.
5). и-АПФ:
Rp:. Enaloprili 0,01
D.t.d. № 30 in tab.
S. По одной таблетке 2 раза в день.
6). Препараты калия:
Rp:. Tab. Panangini
D.t.d. № 50
S. Принимать по 2 таблетки 3 раза в сутки до еды.
7). Диуретики:
Rp:. Lasix 0,04
D.t.d. № 10 in tab.
S. По одной таблетке 1 раз в день, принимать утром.
Rp:. Verospiron 0,025
D.t.d. № 20 in tab.
S. По одной таблетке 2 раза в день.
8). Статины:
Rp:. Atorvastatini 0,02
D.t.d. N 30 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день после ужина.
Дневники курации
Г.
На момент осмотра жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,8. ЧДД – 15. АД 150/100мм.рт.ст. Кожные покровы чистые, физиологической окраски.
В лёгких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, глухие. ЧСС 78 уд/мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Печень не увеличена.
Физиологические отправления в норме.
20.07.2012г.
Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, положение активное. Температура тела 36,5. ЧДД – 18. АД 130/80мм.рт.ст. кожные покровы физиологической окраски. Периферических отеков нет.
В лёгких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, глухие. ЧСС 72 уд/мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Печень не увеличена.
Стул, диурез в норме.
Г.
Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Периферических отеков нет. Температура тела 36,5.
ЧДД – 17. АД 110/70мм.рт.ст.
В лёгких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, глухие. ЧСС 68 уд/мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Печень в норме. Диурез, стул без патологических изменений.
Г.
На момент осмотра жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6. ЧДД – 16. АД 120/80мм.рт.ст. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Периферических отеков нет.
В лёгких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, глухие. ЧСС 76 уд/мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Печень не увеличена.
Физиологические отправления в норме
Г.
Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,4. АД 110/70мм.рт.ст. Кожные покровы чистые, физиологической окраски.
В лёгких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 14. Тоны сердца ритмичные, глухие. ЧСС 68 уд/мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Печень не увеличена.
Стул, диурез в норме.
Г.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Периферических отеков нет. Температура тела 36,6.
ЧДД – 17. АД 110/70мм.рт.ст.
В лёгких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, глухие. ЧСС 70 уд/мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Печень в норме. Диурез, стул без патологических изменений.
Эпикриз
Чернядьев Василий Леонидович 62 года, поступил 19 июля 2012 года с жалобами на загрудинные боли, давящего, сжимающего характера, возникающие в покое, иррадиирующие в левую руку, не купирующиеся нитроглицерином, в отделение неотложной кардиологии КОКБ. Там ему был поставлен диагноз: ИБС: Прогрессирующая стенокардия I A по Rizik. Гипертоническая болезнь I степень, 2 стадия, 4 группа риска. ХСН IIA,ФК 2. Больному купировали острый коронарный приступ антиагрегантами, нитратами, антикоагулянтами, также были назначены β – АБ, и-АПФ, БКК, статины, препараты К, диуретики. Были внесены коррекции в питание больного. На фоне проводимой терапии отмечается снижение АД, интенсивности одышки, купирование загрудинных болей.
Прогноз для жизни благоприятный при соблюдении рекомендаций и постоянном врачебном контроле за состоянием здоровья.