Данные объективного исследования

Жалобы

Жалобы при поступлении: на слабость, утомляемость, головную боль, снижение аппетита, тошноту, однократную рвоту, изменение цвета мочи и кала, кожный зуд, изменение цвета кожных покровов.

Жалобы на момент курации: на изменение цвета склер, изменение цвета мочи и кала.

Пациент считает себя больным с 8 апереля когда на фоне полного здоровья стал отмечать: слабость, утомляемость, болезненность в мышцах, снижение аппетита наряду с этим отмечал повышение температуры тела до 38 с. Вышеупомянутые симптомы связывал с ОРВИ. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечилася. Позднее, наряду с нарастанием интенсивности отмеченных жалоб, появились: тошнота, тяжесть в правом подреберье. 13 апреля отметил изменение стула - диарею (до 5 раз в сутки), однократный эпизод рвоты. В этот же день было отмечено изменение цвета мочи с соломенно-желтого на насыщенный темный оттенок.

15 апреля стал отмечать изменение цвета склеры и кожных покровов на желтушный оттенок, также больной предъявлял жалобы на утомляемость, слабость, головную боль, снижение аппетита, тошноту, тяжесть в правом подреберье. В этот же день больной обратился в здрав пункт кадетского корпуса. Где, врачом-терапевтом, во время осмотра, было отмечено субъиктеричность склер, шафрановый цвет кожных покровов, принимая во внимание все вышесказанное, им было принято решение о направление пациента в экстренном порядке в инфекционную больницу им.Д.М. Долматова с диагнозом вирусный гепатит.

Эпидемиологический анамнез

Был контакт с инфекционными больными (сосед по казарме в недавнем времени перенес гепатит А). Случаев заболевания в семье нет. Водоснабжение в Кадетском корпусе централизованное, употребление воды кроме как дома из водопровода отрицает. Медицинские манипуляции, операции, гемотрансфузии отрицает. Стоматологические вмешательства были в 2007. В связи с вышеперечисленными факторами возможен контактный путь передачи возбудителя.

Анамнез жизни

Родился в срок, доношенным ребенком в срок от здоровых родителей в г.Омске. Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставала. Материально-бытовые условия были вполне удовлетворительными. В школе учится хорошо. Питание регулярное, не курит,алкоголь не употребляет. Операции, травмы, гемотрансфузии, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.Наследственный анамнез не отягощен.

Данные объективного исследования

Состояние средней тяжести, сознание ясное, настроение вялое, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное, походка обычная, температура тела в норме 36,6ºС, аппетит понижен. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции, вес – 76 кг, рост – 177 см.

Кожа желтушного цвета, умеренной влажности, эластична. Экзантем, телиангиэктазий, очагов гиперпигментации и депигментации, нет. Оволосение по женскому типу.

Видимые слизистые желтушного цвета. Высыпаний нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. При пальпации подкожно-жировая клетчатка безболезненная, крепитации нет.

Видимого увеличения лимфатических узлов нет, кожа над ними без изменений, свищи, рубцы отсутствуют, при пальпации болезненности нет.

Мышцы при осмотре нормотрофичные, симметричные. При пальпации мышцы нормотоничные, безболезненные, очагов уплотнения в мышцах нет. Парезов, параличей, судорог нет. Мышечная сила сохранена, одинаковая с обеих сторон.

При осмотре деформаций костей не выявлено. Болезненности при пальпации и перкуссии не выявлено, на поверхности костей неровностей, утолщений, размягчений нет.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, умеренной глубины. Частота дыхательных движений – 16 раз в минуту. Соотношение продолжительности вдоха и выдоха не изменено. Вспомогательная дыхательная мускулатура в дыхании не участвует.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание ослаблено с правой стороны.

При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких:

Подвижность легочных краев:

справа 7 см

слева 7 см

При аускультации лёгких выслушивается жесткое дыхание, без дополнительных шумов.

Сердечно-сосудистая система.Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, частота 76 в минуту, умеренного наполнения, напряжения и величины. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.

При осмотре прекардиальной области деформаций не выявлено, верхушечный толчок не визуализируется, патологические пульсации над областью сердца и крупных сосудов отсутствуют. При пальпации прекардиальной области верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на среднеключичной линии, локализованный, высокий, умеренной силы, нерезистентный, положительный. Патологические пульсации, систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см кнаружи о правого края грудины, верхняя – 3 ребро, левая на 0,5 см влево от срединно-ключичной линии.

При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, частота сердечных сокращений 76 в минуту. Соотношение первого и второго тонов на верхушке сердца не изменено, расщепления и раздвоения I тона нет, II тон одинаковый на аорте и лёгочной артерии, акцента, расщепления и раздвоения II тона нет. Дополнительные тоны не выслушиваются.

Система органов пищеварения.При осмотре губы физиологической окраски, умеренной влажности, пороков развития, опухолевых образований, трещин, энантем, гипертических высыпаний нет. Зубы сохранны. Слизистая оболочка полости рта желтушная, влажная, энантем нет, дёсна бледно-розового цвета. Миндалины не увеличены, налёта, гнойного отделяемого на них нет. Мягкое и твёрдое нёбо, задняя стенка глотки розового цвета, геморрагий, гнойного отделяемого нет. Язык не увеличен, розового цвета, обложен белым налетом, влажный, сосочки умеренно выражены.

При осмотре живот не увеличен в размерах, овальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики и антиперистальтики кишечника и желудка нет. Пупочное кольцо не расширено, пупок умеренно втянут. Грыжевые выпячивания отсутствуют, стрий, высыпаний, участков гиперпигментации и депигментации нет.

При пальпации живот мягкий, незначительно болезненный в области правого подреберья. Расхождения прямых мышц живота нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При перкуссии живота определяется умеренный тимпанит, одинаковый на симметричных участках брюшной полости.

При осмотре, перкуссии и пальпации свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, крупных опухолей органов брюшной полости не выявлено.

Нижний край печени по среднеключичной линии пальпируется у края правой рёберной дуги, край ровный, мягкий, закруглён, безболезненный, легко подворачивается. Верхняя граница печени находится на уровне V ребра, нижняя по среднеключичной линии - на уровне рёберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети линии от пупка до основания мечевидного отростка, по левой рёберной дуге – на 2 см кнутри от парастернальной линии. Размеры печени по Курлову 11-9-7. Симптомы Ортнера, Мюсси, Кера отрицательны. Жидкий стул, темная моча.

Поджелудочная железа не пальпируется. Точки де Жардена, Мейо-Робсона I и II безболезненные.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно размеры селезёнки: длинник - 6 см, поперечник – 4 см.

Нервная система. Зрение снижено.

Мочевыделительная система. При осмотре поясничной области гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров не выявлено. Выбухания в надлобковой области нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации правая и левая почка не пальпируется. Мочевой пузырь не пальпируется.

Предварительный диагноз

Вирусный гепатит, острая желтушная форма, средней тяжести.