МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ (лабораторные и инструментальные)
1. Биохимическое исследование крови:(от 15.11.16)
| Показатели | Больная | Норма |
| Общий белок | 79,3 г/л | 65-85 г/л |
| CPB | 67,4 мг/л | 0,0-5,0 мг/л |
| Холестерин | 3,38 ммоль/л | До 5 ммоль/л |
| АсАТ | 59,2 ЕД/л | До 35 ЕД/л |
| АлАТ | 19,2 ЕД/л | До 45 ЕД/л |
| Билирубин общ. | 12,2 ммоль/л | 9-21 ммоль/л |
| Мочевина | 4,7 ммоль/л | 1,7-8,3 ммоль/л |
| Креатинин | 92,9 ммоль/л | 44-150 ммоль/л |
| Na | 141 ммоль/л | 135-155 ммоль/л |
| K | 5,1 ммоль/л | 4,5-6 ммоль/л |
| Cl | 102 ммоль/л | 95-110 ммоль/л |
Заключение: Повышение уровня С-реактивного белка и АсАТ
2.Общий анализ мочи (от 16.11.2016)
| Показатели | Больная |
| Цвет | Желтый |
| Относительная плотность | |
| Белок | Не обнаружено |
| Реакция | 6,0 |
| Прозрачнасть | Прзрачная |
| Эпителия плоский | В умеренном количестве |
| Лейкоциты | 0-2-4 в п/зр. |
| Слизь | 1+ |
Заключение: показатели в норме
3.Гематологическое исследование(от 15.11.16)
| Показатели | Больной | Норма |
| СОЭ | 32,0 мм/час | 2,0-10,0 мм/час |
| HGB (Гемоглобин) | 141 г/л | 130-160 г/л |
| RBC (Эритроциты) | 4,6*1012/л | 3,9-5*1012/л |
| PLT (Тромбоциты) | 228*109/л | 150-420*109/л |
| WBC (Лейкоциты) | 13,2*109 /л | 4,0-9*109 /л |
| HCT (Гематокрит) | 42.5 % | 40-48% |
| Средний объем эритроцитов | 84 фл | 80-100 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах | 332г\л | 300-380 |
| Нейтрофилы | 73,9% | 50-70 |
| Лимфоциты | 13,6% | 19-37 |
| Моноциты | 12,0% | 3-13 |
| Эозинофилы | 0,4% | 0,5-5 |
| Базофилы | 0,1% | 0-1 |
| Незрелые гранулоциты | 0,1% |
Заключение: повышенная СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
4. Общеклиническое исследование (от 18.11.2016)
Кал на яйца гельминтов – не обнаружены
Кал на простейшие – не обнаружены
5.R-графия ОГП (от 15.11.16)
Заключение: Правосторонняя среднедолевая пневмония.
Представление о больном
Пациент Киликевич Николай Евгеньевич 19 лет, заболел остро неделю назад после переохлаждения и контакта с больным ОРВИ. Заболевание началось с выраженной слабости, недомогания, повышенной потливости, повышении температура тела до 38,90С. На следующий день присоединился сухой кашель и заложенность носа, появилась отдышка при умеренной физической нагрузке. Через два дня обратился к участковому терапевту по месту жительства. Были назначены муколитическая терапия, противовирусные препараты. Терапия без видимого эффекта, жалобы сохранились. Самостоятельно принимал Парацетамол, Аммоксициллин, Ингивирин, без значительного эффекта. Повторно обратился на прием к участковому по месту жительства, рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки. По результатам рентгенографии: Правосторонняя среднедолевая пневмония. Была рекомендована экстренная госпитализация в стационар. Доставлен СМП в ПДО ККБ, проведена повторная рентгенография.
Учитывая жалобы, данные анамнеза, клинического и лабораторно-инструментального обследования у пациента ведущими проявлениями заболевания являются следующие клинические синдромы:
1) Синдром инфильтрации легочной ткани: при физикальном обследовании усиление голосового дрожания, укорочения перкуторного звука справа в проекции средних отделов. Аускальтивно – ослабленное везикулярное дыхание, По данным рентгенографии органов грудной клетки: в средних отделов правого легкого инфильтрация легочной ткани.
2) ЛИХОРАДОЧНЫЙ СИНДРОМ: повышение температуры тела до 39,00С в течение девяти дней, повышенная потливость, ознобов, кожные покровы влажные и горячие. Для снижения температуры пациент принимал Парацетамол, в результате приема наблюдалось кратковременное снижение температуры тела до 38,60С.
3) ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ: выраженная слабость, потливость, отсутствие аппетита.
4) бронхитИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: кашель с выделение слизисто-гнойной мокроты.
5) СИНДРОМ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА: лейкоцитоз (13,2х109/л) с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ (32,0 мм/ч), повышение С-реактивного белка (67,4мг/л)
Учитывая клинические синдромы, данные дополнительных методов обследования, у больного диагностируется:
Внебольничная правосторонняя пневмония, вызванная неуточненным возбудителем, средней степени тяжести.
План обследования
1) Развернутый анализ крови;
2) Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, СРБ, фибриноген, сахар);
3) Кровь на RW
4) Общий анализ мочи;
5) Анализ мокроты наКУМ, цитологию
6) Бак.посев мокроты, АБ-грамма
7) Анализ кала на я/глист;
8) R-графия органов грудной клетки: прямая проекция + правый бок
Назначеия:
1. Стол № 15(ВБД)
2. Sol. Ceftriaxoni 2,0 + Sol. Natrii chloridi 0.9%-200 ml в\в капельно 1 раз в деньраза в сутки
3. Sol. Sterofunduni 500,0 в/в капельно 1 раз в день
4. Sol. Beroduali по 20 капель 2 раза в день
5. Tabl. Bromhexini 8 mg по 2 таблетке 3 раза в день
6. При повышении температуры выше 38,50С – Sol. Ketoprofeni 2.0 в/м
7. Обильное питье
8. Физиотерапия
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Важно отличать пневмонию от туберкулёзного инфильтрата, рака лёгкого, инфаркта лёгких, эозинофильного инфильтрата.
Туберкулёз лёгких
Для туберкулёза характерно наличие очагов-отсевов. Многократное исследование мокроты и промывных вод бронхов позволяют обнаружить микобактерии туберкулёза. Не менее важен тщательный сбор анамнеза: характерен длительный контакт с бактериовыделителями - семейный или профессиональный. Фтизиатрическая настороженность важна при обследовании больных, получающих системные глюкокортикоиды.
В дифференциально-диагностическом плане важно проводить эмпирическую терапию пневмонии без использования противотуберкулёзных препаратов широкого спектра действия (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, фторхинолоны).
Рак лёгкого
Периферический рак лёгкого долгое время остаётся бессимптомным и нередко выявляется при рентгенологическом исследовании, не связанном с подозрением на опухолевый процесс органов дыхания. Прорастание опухоли в плевру сопровождается выраженным болевым синдромом. Прорастание опухоли в бронх сопровождается кашлем, появлением мокроты и кровохарканьем. Наиболее часто периферический рак лёгкого локализуется в передних сегментах верхних долей. В рентгенологической картине рака лёгкого выделяют такие характерные признаки, как "лучистость" контура, увеличение тени на динамических снимках. Опухолевый процесс с прогрессированием даёт метастазы
ТЭЛА
ТЭЛА чаще развивается у больных, страдающих тромбофлебитом нижних конечностей и таза, пребывающих длительное время в постели, при мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде. У молодых женщин лёгочные тромбоэмболии иногда встречаются при использовании пероральных контрацептивов. Для инфаркта лёгкого характерна боль в груди, при полисегментарном поражении - одышка и цианоз, тахикардия и артериальная гипотензия. Аускультация может выявить ослабление дыхания и шум трения плевры. При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треугольной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой - к воротам лёгких. Информативно проведение перфузионного радиоизотопного сканирования, при котором обнаруживают ишемические "холодные" зоны в лёгких. На ЭКГ появляется картина острой или подострой перегрузки правых отделов сердца.