Вертеброневрологические поражения

Вертеброневрологические поражения — самые распространен­ные хронические заболевания. Каждый второй человек в течение жизни ощущает клинические проявления остеохондроза позвоноч­ника.

Остеохондроз — полифакторальное заболевание с участием на­следственных врожденных черт и ряда приобретенных факторов: статико-динамических, аутоиммунных, обменных и др. Вначале поражаются межпозвонковые диски> затем — другие отделы позво­ночника, ОДА и нервная система.

Вертеброгенные поражения ОДА, нервной и сосудистой систем по топическому принципу подразделяются на две большие группы: вертебральные и экстравертебральные. Эти синдромы формируют­ся преимущественно по рефлекторному механизму в ответ на раз­дражение рецепторов тканей ОДА.

Вертебралъный синдром характеризуется болевыми и другими проявлениями лишь в области позвоночника.

• Нарушение функционирования одного или нескольких ПДС — чаще всего это нестабильность,, сменяющаяся в дальнейшем локальной, ограниченной или распространенной миофиксацией позвоночника. Нарушение мышечной и связочно-суставной фик­сации сопровождается различными изменениями конфигурации позвоночника (уплощение или усиление лордоза, кифоз, сколиоз и т.д.).

• Локальная боль и болезненность при активных и пассивных движениях, обусловленные раздражением рецепторов возвратного (синувертебрального) нерва, патологической им пульсацией из вер- тебрального очага.

• Утрата рессорной и суставной функции межпозвонкового диска.

Экстправертебральный синдром характеризуется болями и дру­гими клиническими проявлениями вне зоны позвоночника — в об­ласти тазового пояса и конечностей.

Схематическая классификация вертеброгенных синдромов представлена на схеме 8.11Попелянский Я.Ю, 1989].

Под влиянием мышечно-тонических, нейродистрофических и других изменений тканей самого позвоночника меняются его конфигурация и поза туловища. Подобная деформация позвоноч­ника, особенно его поясничного отдела, неизбежно сказывается на состоянии мышц конечностей: одни оказываются растянутыми, у других точки прикрепления сближаются. В растянутых мышцах и сухожилиях легко развиваются миофиброз и нейроостеофиброз под влиянием импульсов из пораженного позвоночника.

Синдромы, обусловленные изменением статики позвоночника, называют лозными миоадаптивными синдромами. Возможна адап­тация и по другому механизму — викарному: при компрессии корешка в условиях гипотрофии и слабости одних мышц в других развивается викарная гипертрофия.

Схема 8.1

Классификация вертеброгенных синдромов

 

Рефлекторные

I! fZ_l

Мышем- но-тони- ческие

Дистро­фичес­кие

Сосудис­тые

Позные

Вертеброгенные синдромы |.. it ¹

£ Компрессионные   » \ | f. Спиналь-1 ные j Кореш­ковые Сосудис­тые

 

Викарные

 

□ Г

 

Миоадаптивные

Основные принципы восстановительной терапии вертебро­генных заболеваний, в первую очередь остеохондроза:

• покой на первых этапах обострения — исключение неблаго­приятных статико-динамических нагрузок,

• стимуляция активности мышечного корсета, что наряду с иммобилизацией пораженного ПДС способствует его активной защите;

• комплексность и фазовость воздействия на вертебральные и экстравертебральные процессы, патологические очаги проприо-, интеро- и экстероцептивной имлульсации, участвующие в оформ­лении клинической картины;

• щадящий характер лечебных воздействий.

Лечение больных с остеохондрозом позвоночника включает различные ортопедические, медикаментозные и физиотерапевти­ческие методы, а также средства ЛФК (двигательный режим, физи­ческие упражнения, массаж, тракционное лечение и др.). ЛФК эффективна не только при обострении заболевания - это основа профилактики обострений и прогрессирования дегенеративного процесса. Восстановительное лечение в методическом плане едино, но должно учитывать индивидуальные особенности организма больного, локализацию патологического процесса, стадию заболе­вания, его возрасти переносимость нагрузок.

8.6.1. Остеохондроз шейного отдела позвоночника

Основная задача восстановительного лечения — укрепление организма больного, снижение патологической импульсации с шейного отдела позвоночника на плечевой пояс и с плечевого по­яса на шейный отдел, улучшение кровообращения в пораженном ПДС.

Специальные задачи восстановительного лечения

1. При плечелопаточном периартрозе: уменьшение боли в плечевом суставе и верхней конечности, профилактика невро- генной контрактуры плечевого сустава, восстановление подвиж­ности в суставе, укрепление мышц плечевого пояса и верхних ко­нечностей.

2. При синдроме позвоночной артерии: профилактика вести­булярных нарушений, восстановление координации движений и чувства равновесия.

3. При дискогенной ишемической миелопатии: укрепление растянутых мышц и снижение гипертонуса в других группах мышц. Лечение прежде всего должно быть патогенетическим, то есть на­правленным на устранение основной причины заболевания, а не симптоматическим. Независимо от клинических проявлении забо­левания при проведении восстановительного лечения необходимо соблюдать следующие методические рекомендации (3.5. Кае- ванде_t В.Л. Епифанов).

• В связи с возможной гипермобильностью пораженного ПДС занятия ЛГ проводятся в ватно-марлевом воротнике или спе­циальном ортезе. Это создает относительный покой для поражен­ного отдела позвоночника и предотвращает дальнейшую микро- травматизацию нервных корешков, одновременно уменьшается патологическая импульсация с шейного отдела позвоночника на плечевой пояс.

• При гиперфлексии шеи натяжение спинальных корешков может усилиться; травматизация нервных образований особенно проявляется при деформации перед небоковых отделов цервикалъ- ного канала в связи с наличием остеофитов и сублюксации. Ише­мия в системе передней спинальной артерии может быть следстви­ем непосредственного компримирующего воздействия заднего ос­теофита в момент выполнения активных разгибателъных движений.

• При церебральных вегетативно-сосудистых нарушениях цервикального генеза поражение слуха (звуковоспринимаюшего аппарата) встречается довольно часто, преимущественно на сторо­не головной боли. Это следствие нарушения гемодинамики в позво­ночной артерии, что может привести к ишемии как в области улит­ки, так и в области ядер VIII нерва в стволе мозга. Именно поэтому при синдроме позвоночной артерии активные движения головой могут привести к нарастанию падения слуха.

• В начальном и основном периодах курса лечения полностью исключаются активные движения в шейном отделе позвоночника. Их рекомендуется вводить в занятия ЛГ лишь в заключительном периоде (на 15—20-й день).

• В занятиях используются упражнения, направленные на расслабление мышц шеи и плечевого пояса; особенно следует доби­ваться расслабления трапециевидной и дельтовидной мышц, так как они чаще других при данной патологии вовлекаются в процесс и находятся в состоянии гипертонуса. Расслабление мышц плечево­го пояса способствует снижению патологической импульсации с них на шейный отдел.

• Временное уменьшение боли или длительная ремиссия на­ступают иногда под влиянием деблокирования сустава или само­вправления грыжи диска, над которой натягивается задняя продо­льная связка. Этот механизм уменьшения внутридискового давле­ния, разгрузки диска наблюдается и при тракциях шейного отдела позвоночника. Растяжение сильнее при прерывистом, чем при постоянном воздействии тракции, при этом соответственно увели­чивается и высота межпозвонкового отверстия. Под влиянием рас­тяжения адекватными грузами у многих больных сразу прекращает­ся корешковая боль, особенно при подвижной грыже (рис. 8.12).

Рис. 8.12. Тракция шейного отдела позвоночника.

• Назначается массаж мышц воротниковой зоны, а при нали­чии корешковой симптоматики — массаж мышц руки. При выражен­ном Болевом синдроме массаж носит седативный характер (приемы поглаживания, неглубокое разминание и легкое растирание).

Для расслабления мышц шеи и плечевого пояса больным реко­мендуется спать на жесткой кровати, подкладывая под голову ма­ленькую подушку {рис. 8.13).

а

Рис.8.13. Разгрузка шейного о тдела позвоночника: а) и.п. — лежа на боку, б) ид. - лежа на спине.

 

На время длительной работы, связанной с наклоном головы, ездой в транспорте, ношением определенных грузов в одной руке и др., необходимо надевать воротник (ортез), фиксирующий шей­ный отдел. Обязательны занятия Л Г, направленной на укрепление мышц шеи и плечевого пояса (упражнения с гимнастическими предметами, занятия в плавательном бассейне и др.).

8.6.2. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника

Задачи восстановительного лечения: а) уменьшение болевого синдрома; б) расслабление постуральных (напряженных) и укреп­ление фазических (растянутых, ослабленных) мышц; в) улучшение трофических процессов в пораженном ПДС; г) адаптация всех сис­тем и органов к возрастающей физической нагрузке

Общие принципы восстановительного лечения _Л

• В острых случаях необходимы постельный режим (рис. 8. 14) и коррекция положением (правильная укладка больного) (рис. 8.15).

 

 

Im\\m\\\m\m\\\\N Рис. 8.14. Влияние различного типа постелей на состояние позвоночника слишком мягкий (а) и слишком жесткий (б) матрац вызывают возникновение деформации в пораженном отделе позвоночника, наиболее благоприять£ые условия обеспечивает полужесткий (в) матрац

 

 

 

 

t ²t ³t

Рис. 8.15.

Конфигурация поясничного отдела позвоночника при различной укладке:

а — при сгибании нижних конечностей межпозвоночные промежутки расширяются сзади (что может оказаться благоприятным для возвращения ущемленной части пульпозного ядра в пределы фиброзного кольца),

б - при выпрямленных ногах — суживаются, в, г — при контрактуре пояснично-гтодвздошной мышлы под поясницу необходимо подвести плоский ватно-марлевый валик (1), под коленные суставы согнутых ног также подложить ватно-марлевый валик (2), под голову — небольшую подушечку (3)

• Исследования показали, что давление внутри диска макси­мально в положении сидя, в положении стоя оно снижается на 30%, а в положении лежа — на 50% (рис. 8 16). Очевидно, это связано с понижением давления в брюшной полости в положении сидя и пе­реносом тяжести верхней половины тела непосредственно на пояс­ничный отдел позвоночника. В связи с этим в подострой стадии за- балования занятия Л Г следует проводить в исходных положениях лежа на спине и на животе, стоя на четвереньках, то есть при раз­грузке позвоночника. В исходном положении лежа можно добиться изолированного напряжения мышечных групп с выключением из работы мышц, не требуюижх укрепления.

 

Рыс. 8.16.

Схема сил. дейс твующих на диск (насосный мехам и jm). а -при нагрузке: б - при разгрузке.

• В результате рефлекторно возникающего мьппечно-тониче- ского напряжения обеспечивается фиксация пораженного ПДС позвоночника. Она может осуществляться преимущественно меж- цоперечными и межостистыми мышцами, ротаторами, а также со­ответствующими отделами длинных мышц (подвздошно-пояснич­ная, многораздельная и др.) в зоне пораженного ПДС. Для умень­шения мышечно-тонического напряжения рекомендуется исполь­зовать в занятиях ЛГ дыхательные упражнения (статического и ди­намического характера) и упражнения в произвольном расслабле­нии скелетной мускулатуры.

• Тракционное лечение (растяжение) — это воздействие на рецепторы патологически измененных мышц и связок позвоночни­ка. Как и другие воздействия такого рода (упражнения, направлен­ные на растягивание, некоторые приемы массажа и др.), растяже­ние действует на рецепторы и центральные аппараты, неизбежно меняя рефлекторные отношения. При этом наступает расслабление мышц пораженного сегмента позвоночника, поэтому рефлектор­ный компонент - составная часть декомпрессивкого механизма тракции (увеличение межпозвонкового промежутка, диаметра межпозвоночного отверстия).

Отсюда вытекает необходимость включения в ЛГ физических упражнений, направленных на «вытяжение» пораженного отдела позвоночника:

а) самовытяжение позвоночника с опорой рук па крылья под­вздошных костей;

б) самовытяжение позвоночника с отталкиванием мяча подбо­родком (и.п. — лежа на животе);

в) самовытяжение на наклонной плоскости. Параллельно на­значают и тракционную терапию (рис. 8.17).

• В группу корригирующих упражнений входят физические упражнения, обеспечивающие коррекцию деформаций позвоноч­ника (за счет подбора упражнений) и мышечную тягу в противопо­ложном дефекту направлении. Корригирующие упражнения (сим­метричные и асимметричные) проводятся в исходном положении, при котором позвоночник оказывается в наименьшем статическом напряжении (например, лежа на спине, на животе). Особое место при этом должны занимать упражнения для подвздошно-пояснич­ной мышцы; их выполняют на многофункциональном петлевом комплексе (рис. 8.18).

Рис.8.17. Различные виды тракнионного лечения позвоночника: а — сухое вытяжение; б — подводное вытяжение.

Рис. 8.18. Занятия иа многофункциональном петлевом комплексе.

 

• Ограничения подвижности в пораженном ПДС позвоночни­ке - одно из клинических, проявлений компенсации, поэтому на­значение упражнений, направленных на увеличение подвижности позвоночника» возможно лишь при предварительной выработке до­статочной силовой выносливости мышц туловища и активной ста­билизации. Во-первых, э[2]го обосновано тем, что диск, пораженный дегенеративным процессом, более податлив силам деформации под влиянием осевой нагрузки. Кроме того, пульпозное ядро теряет свои гидростатические свойства, и его внутреннее давление снижа­ется; в результате увеличивается нагрузка на фиброзное кольцо (рис. 8.19). Во-вторых, активная функция мышц спины прекраща­ется после наклона туловища на 15—20° в и.п. стоя; при дальнейшем наклоне происходит растяжение мышц и фиброзных тканей, что проявляется болью и напряжением мышц.

Рис. 8.19. Ось движений тел позвонков проходит через центр пульпозного ядра (а); перемещение оси вместе с ядром кпереди при разгибании туловища (б); перемещение оси движения и пульпозного ядра кзади при сгибании (в). Показано вредное влияние сгибания - вытеснение пульпозного ядра в направлении позвоночного канала по механизму вылавливания косточки.

 

В дальнейшем программа восстановильного лечения ирсдус- магриваск с одной стороны, ггродолжение снижения нагрузок. воз­действующих на нижние межпозвоночные диски, а с другой - изме­нение характера этих нагрузок. Это достигается путем тренировки определенных мышечных групп и выработки навыков поддержания правильной осанки во время работы и отдыха.

На первом месте в терапии поясничных болей стоят трениров­ка и укрепление мышц живота, а также мышц спины, яюдиц и мм иль разгиба те лей бедра {рис. 8.20).

 

Рис. 8.20. а- упражнение для укреплении мыши живота и мгодпц. Укрепление обеих чтил мышечных групп способствует правильной установке таза и обеспе­чивает хорошую эластич­ность его движений (т.н. колебаний газа - та:к>вый ритм); б- упражнения, вызыва­ющие расслабление мыши спины и одновре­менно напряжение мыши живота Руки ЛИШЬ придерживают нот около гулопшил (5- Юс), доставать ногами до грудной клет­ки противопоказано

|Лзяк A., mi).

Увеличение силы и тонуса мыши живота повышает эффектив­ность механизма передачи механических нагрузок со скелета на мы­шечную систему (повышение тонуса и силы мышц живота приводит к увеличению вмутрибрюшного давления, благодаря чему частьсил, воздействующих на нижние межпозвоночные диски, передается на дно таза и диафрагму). Еше одно следствие увеличения силы мышц живота - стабилизация позвоночника (который сам по себе не является стабильной структурой). В поясничной области позвоноч­ник поддерживается сзади выпрямителем туловища, в иереднеОо- ковом отделе — поясничной мышцей, а спереди — внугрибрюшным давлением под действием напряжения мышц живота (рис. 8.21). Чем они сильнсс, тем больше силы, стабилизирующие поясничный отдел позвоночника (эти ммшны управляют также всеми движени­ями позвоночника). Укрепление мышц живота должно осуществ­ляться главным образом путем изометрического напряжения. Изо­тонические сокращения допускаются только в и.п. лежа на спинс.

живота; в большая ягодичная мышца; i - 1рехиаиая мышца голени

б

е

Рис. 8.21.

Мышцы, обеспечииаюшме стабильность по шоночника: а мышца-выпрямитель туловиша; б— косые мышцы и прямии мы ни

и малобериоиые мышцы, д — идння болыпебериовая мышца, е четырехглавая мыиша бедра.

Рекомендованы занятия физическими упражнениями в водной среде, с гимнастическими предметами и на гимнастических снаря­дах. Нормализации тонуса мышц спины и улучшению кровоснаб­жения ларавертебралъных тканей способствует массаж мышц спи­ны и тазового пояса. При корешковом синдроме массируется и по­раженная конечность.

Возможность профилактики поясничных болей зависит от соблюдения следующих условий:

• Следить за правильной осанкой, при этом избегать резких сгибаний и разгибаний, а также ротаций туловища.

• Избегать так называемой «усталой осанки» (усиления фи­зиологических искривлений); мышцы живота, выпрямитель туло­вища и ягодичные мышцы всегда должны обладать необходимым тонусом, чтобы достаточно хорошо стабилизировать и разгружать позвоночник.

• В положениях сидя и стоя позвоночник должен удерживать­ся в вертикальной плоскости, при этом сила тяжести проходит пер­пендикулярно телам позвонков и межпозвоночным дискам, не со­здавая отрицательного сдвигающего усилия.

• В положении лежа позвоночник также должен находиться в нейтральной позиции и иметь опору в поясничном отделе, которая исключала бы отрицательные нагрузки на межпозвоночные диски.

• При совершении движений и физическом напряжении по­звоночник должен находиться под непрерывным контролем со сто­роны мышц, обеспечивающих его стабилизацию.

• Регулярное занятие физическими упражнениям^ плавание, элементы спорта (катание на коньках, лыжные прогулки и др.). Противопоказаны резкие, рывковые движения, вибрация, прыжко­вые упражнения, переохлаждение.

Мануальная терапия занимает важное место в комплексном ле­чении остеохондроза позвоночника и его неврологических прояв­лений. Она оказывает механическое воздействие на межпозвонко­вый диск и дугоотростчатые суставы, устраняя в них сублкжсацию, ущемление менискоидов и капсулы суставов, а также мощное реф­лекторное воздействие на ткани, иннервационно связанные с дан­ным сегментом. Во время сочетанного воздействия МТ и различных средств ЛФК освобождаются от сдавления спинномозговые нервы, их корешки и другие структуры, что приводит к уменьшению или снятию мышечного спазма, нормализации тонуса сосудов, трофи­ки, постепенной ликвидации болевого синдрома и неврологичес­ких нарушений (схема 8.2).

Схема 8.2

Комплексный механизм лечебного действия мануальной терапии и средств лечебной физкультуры

 

Наряду с физическими упражнениями и мануальной терапией больным назначают курс лечебного массажа. При выраженном болевом синдроме он направлен на расслабление спазмированных мышц: в процедуре используют приемы поглаживания, неглубокого разминания и растирания. По мере стихания боли и расслабления мышц пораженной области приемы массажа становятся более интенсивными (тонизирующая методика). Курс массажа предус­матривает 12—15 процедур.

Глава 9