Среди травмы позвоночника наибольшего внимания заслуживают повреждения самих позвонков. Повреждения тел позвонков подразделяют на две большие группы: стабильные и нестабильные повреждения.
Нестабильные повреждения: имеется тенденция к смещению позвонков; в этом случае разрушен задний связочный комплекс (межостистые, надостистые, желтые связки и межпозвонковые суставы).
Стабильные переломы: клиновидная компрессия и отрыв передневерхнего или передненижнего угла тела позвонка.
Среди многочисленных методов консервативного лечения переломов позвонков наибольшее распространение получили: а) метод одномоментной репозиции с последующим наложением корсета; б) метод постепенной репозиции с последующим наложением корсета; в) функциональный метод.
Одномоментная репозиция с последующим
наложением корсета
Показания: значительная (около половины и более высоты тела позвонка) клиновидная компрессия тела позвонка.
Метод: расправление поврежденного позвонка форсированным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета до консолидации перелома (рис. 10.22).
Рис. 10.22. Репозиция компрессионных переломов нижнегрудных и верхнегрудных позвонков (а); схема точек опоры экстензионного гипсового корсета (б). |
Физические упражнения выполняют в исходных положениях лежа на спине, на животе, а через 3—4 нед — стоя у кровати. Для укрепления мьппц туловища рекомендуют три группы упражнений:
а) напряжение мьппц, окружающих позвоночник, путем движения туловищем, ногами;
б движения ногами при фиксированном туловище; в) движения туловищем при фиксированных ногах. Кроме того, в занятиях ЛГ используют общеразвивающие и дыхательные упражнения. Корсет снимают через 4—6 мес. В дальнейшем, в случаях значительной компрессии, может быть рекомендовано ношение съемного ортопедического корсета (рис. 10.23).
Рис. 10.23. Физические упражнения, применяемые при методе одномоментной реклинашш позвоночника (Л.Ф. Каптелин): а — надавливание головой на руки (изометрическое напряжение); б — попеременное поднимание ног с отягощением манжетой; в - попытка разгибания туловища с отведением рук в стороны. |
Метод постепенной репозиции
Показаний: те же, что и при одномоментной репозиции, а также при крайних степенях нестабильности перелома.
Метод: репозиция производится этапным увеличением разгибания позвоночника в течение 1—2 нед с последующим наложением экстензионного корсета Репозиция проводится на постели (со щитом) путем подкладывания широких валиков под поясничную область. Через 2—3 дня высоту валика увеличивают, доводя к 7—10-му дню до 10—12 см. Постепенная репозиция может осуществляться с помощью специальных конструкций, обеспечивающих возможность постепенного разгибания позвоночника (рис. 10.24f.
Рис. 10.24. Репозиция компрессионного перелома позвоночника: а — с помощью валика, б - с помошыо реклинатора; в — реклинатор. |
Этот способ обычно не вызывает пареза кишечника, который нередко наблюдается после форсированного переразгибания позвоночника. Занятия ЛГ в первые две недели после травмы проводят по методике, рекомендуемой при функциональном методе лечения больных (см. ниже). После наложения гипсового корсета (на 3—4 мес) в занятиях используют те же упражнения, что и при одномоментной реклинации (репозиции).
Существенный недостаток двух первых методов — необходимость длительного ношения гипсового, а затем съемного ортопедического корсета. К отрицательным сторонам иммобилизации корсетом следует отнести негигиеничность, вынужденную неподвижность неповрежденных отделов позвоночника, что ставит его в условия пассивного расслабления, ограничение подвижности грудной клетки и ее органов, гипотрофию и снижение выносливости мышц туловища, а часто — невозможность предотвратить вторичную деформацию тела поврежденного позвонка.
Функциональный метод
Показания: небольшая степень компрессии (не более 1/3 высоты тела позвонка) при отсутствии сдавления содержимого спинномозгового канала.
Методу разработанный В. В. Гориневской и Е.Ф. Древинг (1934), основан на том, что компрессионный клиновидный перелом тела поясничного или грудного отделов позвоночника является вколоченным, а это, как правило, благоприятствует быстрейшему его заживлению и исключает возможность вторичного смещения. Расправление поврежденного позвонка не производится. Деформация позвоночника в дальнейшем корригируется за счет компенсаторного искривления смежных участков позвоночника.
Для осевой разгрузки применяется продольное вытяжение за подмышечные впадины на наклонном щите. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника (рас. 10.25).
Рис. 10.25. Продольное вытяжение на наклонном щите. |
Методика проведения восстановительного лечения предусматривает четыре периода.
Первый период (7—10 дней). Восстановительные мероприятия направлены на поднятие тонуса больного, улучшение деятельности ССС и органов дыхания, профилактику снижения силы и выносливости мышц туловища и конечностей.
В занятия Л Г включают дыхательные (статического и динамического характера) и обще развивающие упражнения для мелких и средних мышечных групп, суставов конечностей. При включении в процедуру ЛГ физических упражнений для нижних конечностей следует учитывать, во-первых, что поднятие прямой ноги м<5жет вызвать болевой синдром в связи с натяжением и напряжением длинных мышц спины, а во-вторых, что при подъеме выпрямленных ног до угла 90° происходит сглаживание поясничного лордоза, а значит увеличивается нагрузка на передние отделы поврежденных позвонков. Активные движения ногами следует выполнять в облегченных условиях (например, на скользящей плоскости) и только попеременно. В целях самообслуживания больным рекомендуют приподнимать таз с опорой на лопатки и стопы.
ЛГ проводят в форме индивидуальных занятий продолжительностью от 10 до 15 мин. Исходное положение для выполнения физических упражнений — лежа на спине.
Если больной может поднять прямую ногу до угла 45й (при этом происходит увеличение поясничного лордоза и нагрузка переносится на задние отделы тел позвонков), не испытывая дискомфорта или боли в поврежденном отделе позвоночника, его можно переводить во второй период восстановительного лечения.
Второй период (до конца 1-го месяца). Восстановительные мероприятия направлены на нормализацию деятельности внутренних органов, улучшение кровообращения в зоне повреждения с целью стимуляции процессов регенерации, укрепление мышц туловища, плечевого и тазового пояса и подготовку организма больного к дальнейшему расширению двигательного режима. Общая нагрузка возрастает за счет подбора соответствующих упражнений, увеличения числа их повторений и продолжительности занятий (до 20 мин). Этот период имеет свои особенности.
• Через 2,5 нед после травмы больному разрешают поворачиваться на живот. В этом положении с целью разгрузки передних отделов тел поврежденных позвонков под грудь подкладывают ватно-марлевый валик, достигая тем самым некоторого переразгибания туловища (гиперэкстензионная поза).
• Для обеспечения наилучших условий реклинации поврежденного тела позвонка и укрепления длинных мышц спины больным рекомендуют выполнять экстензнойные упражнения {рис. 10.26), Все движения экстензионного характера для мышц туловища облегчают наклонным положением кровати, тогда тяжесть поднимаемого туловища частично передается на ту часть тела, которая находится на плоскости кровати и служит упором. Экетензионные упражнения должны сочетаться с изометрическим напряжением мышц спины и брюшного пресса с последующим их расслаблением.
Рис. 10.26, Экетензионныеупражнепия [Епифанов В.А., 1999]. Исходное положение лежа на спине: I — прогибание в грудном отделе позвоночника с опорой на локти; 2 — прогибание в грудном отделе позвоночника с опорой на локти и стопы. Исходное положение лежа на животе. 3 — приподнимание головы и плеч с опорой на предплечья, 4 — приподнимание головы и плеч без опоры на руки, 5 - медленное прогибание в грудном отделе позвоночника с последующим удержанием этого положения в течение 5—7 с; 6 — прогибание с опорой на прямые руки; 7 — прогибание с отрывом рук от плоскости кровати; 8 - приподнимание головы и плеч с попеременным движением прямых ног. |
• Активные движения ногами выполняют только попеременно, с отрывом от плоскости постели.
• Физические упражнения выполняют в и.п лежа на спине и на животе. В этих положениях проводятся процедуры массажа с целью укрепления мышц спины и брюшного пресса.
В занятиях ЛГ специальные физические упражнения должны чередоваться с общеразвивающими, дыхательными и упражнениями, направленными на расслабление мышц
Внимание! Больному не рекомендуется лежать на боку.
Когда больной сможет поднять прямые ноги до угла 45", не испытывая при этом дискомфорта или боли в поврежденном отделе позвоночника, его можно переводить в третий период восстановительного лечения.
Третий период (до 45—60-го дней после травмы). Восстановительное лечение направлено на дальнейшее укрепление мышц туловища, тазового пояса и конечностей, улучшение координации движений и мобильности позвоночника.
Методика занятий ЛГ в этом периоде имеет некоторые особенности.
• Общая физическая нагрузка возрастает вследствие увеличения продолжительности и плотности занятия, включения физических упражнений с сопротивлением и отягощением, изометрического напряжения мышц с большей экспозицией.
• Для постепенного перехода к осевой нагрузке на позвоночник в занятия вводят и.п. стоя на четвереньках и стоя на коленях В положении стоя на четвереньках происходит разгрузка позвоночника, увеличивается лордоз в шейном и поясничном его отделах. Исходное положение стоя на коленях с опорой рук на спинку кровати рекомендуется вначале для адаптации больного к вертикальному положению: туловище должно быть несколько отклонено назад, при этом центр тяжести сместится в область задних отделов тел позвонков.
• В новых и.п. (стоя на четвереньках и на коленях) больные выполняют упражнения для мыши туловища: легкие наклоны в стороны, назад, на координацию движений, передвижения на коленях и на четвереньках вперед, назад, в сторону (рис. 10.27).
• Активные движения ногами выполняются не только попеременно, но и одновременно с отрывом от плоскости постели.
Рис. 10.27. Упражнения, выполняемые в и п стоя на четвереньках. |
• Общеразвивающие и специальные физические упражнения проводятся на горизонтальной плоскости кровати.
• При выполнении упражнений в и.п. лежа на животе осуществляют коррекцию положением (гиперэкстензионная поза).
Внимание! Больному противопоказаны наклоны вперед,
В качестве функциональном пробы для оценки состояния «мышечного корсета», то есть мышц туловища и брюшного пресса, измеряют время удержания туловища в определенном положении.
• Для оценки силовой выносливости мышц спины больному в и.п. лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища, предлагают поднять голову, плечи и одновременно прямые ноги (положение «ласточка»). Проба считается удовлетворительной, если больной может удержать туловище в таком положении в течение 2—3 мин (рис. 10.28ta).
• Для оценки силовой выносливости мышц брюшного пресса учитывается время удержания в положении лежа на спине поднятых под углом в 45° прямых ног. Проба считается положительной, если больной может удержать прямые ноги в течение 2—3 мин (рис. 10.28,6).
Рис. 10.28. Функциональные пробы для определения силовой выносливости, а — мышц спины, б — брюшного пресса [Епифанов В А, 1999] |
При положительном результате функциональных проб больного можно переводить в четвертый период восстановительного лечения.
Четвертый период (с момента перевода больного в вертикальное положение до выписки его из стационара). Восстановительное лечение направлено на дальнейшее укрепление мышц туловища и конечностей, увеличение мобильности позвоночника, восстановление правильной осанки и навыка ходьбы.
Особенность этого периода лечения — переход к полной осевой нагрузке на позвоночник. Обычно больному разрешают вставать через 45—60 дней после травмы. При подъеме с постели нельзя садиться: в положении лежа на животе больной перемещается на край постели, опускает ногу, которая лежит на краю, и ставит ее на пол; опираясь на руки, выпрямляется и опускает другую ногу (рис. 10.29).
Рис. 10.29. Переход в положение стоя |
По мере адаптации к вертикальному положению в занятия включают физические упражнения, выполняемые в и.п. стоя (вначале с опорой рук на спинку кровати): наклоны туловища назад, попеременное отведение и приведение ног, полуприседания с прямой спиной, перекаты с пятки на носок, активные движения в голеностопном суставе и др. В занятия вводят упражнения, способствующие восстановлению двигательных навыков, рисунка ходьбы, закреплению правильной осанки.
После выписки из стационара больной продолжает выполнять физические упражнения, совершает прогулки и находится под наблюдением специалистов поликлиники. К концу 3-го месяца после травмы он должен ходить в течение 1,5—2 ч, не испытывая при этом боли или дискомфорта в области повреждения, — в этом случае разрешается сидеть на стуле, подкладывая под поясницу ватно-марлевый валик.
Функциональное состояние позвоночника необходимо проверить через 4 мес после травмы. При положительных клинико-рентгенологических исследованиях больному предлагают выполнить ряд упражнений в и.п. стоя {рис. 10.30):
а) руки поднять вверх, прогнуться назад;
б) наклонить туловище в стороны;
в) руки вытянуть вперед, наклон туловиша вперед (с прямой спиной!);
г) наклониться вперед, достать ладонями пол.
Ршс. /0.30. Функциональная оценка состояния позвоночника {Епифанов В. А,, 1999\. |
Учитывая, что регенерации тел позвонков происходит по эндо- сгальному типу с восстановлением структуры кости к 10-12 -му месяцу после травмы, необходимо постоянно следить за осанкой больного, он должен осознавать важность сохранения лордозирования в области повреждения.
Ранняя нагрузка на передние отделы тел поврежденных позвонков о виде наклонов вперед и ротационных движений может привести к дальнейшей деформации области повреждения, возникновению неврологических осложнений.
Повреждения костей таза
Повреждения костей таза составляют 4—7% всех переломов и относятся к группе тяжелых травм. Повреждения таза могут сопровождать:
• шок, обусловленный раздражением богатой рефлексогенной зоны, и массивное кровотечение в ткани из губчатых костей (более 2 л);
• обширная забрюшинная гематома, поднимающаяся до околопочечной клетчатки, которая может вызвать напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины.
Одна из функций таза — передача нагрузки туловища на нижние конечности (опорность таза) — обусловлена целостностью тазового кольца. Тазовое кольцо образовано крестцом на уровне крестцово- подвздошного сочленения, телом подвздошной кости, лонными (лобковыми) и седалищными костями (исключая седалищные бугры), лонными крестцово-подвздошными сочленениями.
Лечение переломов костей таза сводится к обезболиванию места повреждения и разгрузке этой области.
Рис. 10.31. Поза Волковича: а) вид сбоку; б) вид сверху. |
б |
• Перелом подвздошной кости с повреждением верхнего отдела вертлужной впадины (типа Дювернея). Под действием тяги мышц крыло может смещаться вверх. Для расслабления мышц, |
• При повреждении тазового кольца без нарушения его непрерывности (перелом лобковой или седалищной костей) больного укладывают на жесткую постель с несколько разведенными, полусогнутыми ногами (поза Волковича), под которые для лучшего расслабления мьппц подводят ватно-марлевый валик. Срок постельного режима - 4-5 нед (рис. 10.31).
прикрепляющихся к крылу подвздошной кости, и создания покоя в области перелома ногу укладывают на шину Белера. В случае значительного смещения крыла подвздошной кости кнаружи добавляют положение в гамаке, подведенном под таз больного от нижних ребер до средней трети бедра Гамак сдавливает таз в боковом направлении, тем самым достигается постепенная репозиция перелома (рис. 10.32). Срок постельного режима — 3 нед.
Рис. 10.32. Положение больного в гамаке |
• Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца:
а) при переломах переднего полукольца без смещения бального укладывают на жесткую постель в позу Волковича (постельный режим в течение 5-6 нед),
б) при разрыве симфиза наиболее распространен метод лечения в гамаке, концы которого перебрасывают через рамы и навешивают груз, подобранный с таким расчетом, чтобы обеспечить сближение половин таза (рис. 10.33).
• Переломы костей таза с одновременным нарушением переднего и заднего полуколец (перелом типа Мальгеня):
а) при переломах без смещения больного укладывают в гама- чок без перекрестной тяги, проводят скелетное или клеевое вытяжение за оба бедра на стандартных шинах грузом 4—5 кг на каждую ногу;
б) при смещении половины таза вверх и кнутри груз скелетного вытяжения за ногу на стороне смещения увеличивают до 10— 14 кг. Вытяжение за эту ногу проводится в положении отведения, Гамачок в этом случае применяется только после низведения смещенной половины таза.
При отсутствии противопоказаний с первых дней после травмы назначают восстановительное лечение, включающее три периода; длительность каждого из них определяется локализацией и характером перелома, состоянием больного, методом лечения и динамикой восстановительного процесса.
Методика восстановительного лечения больного, находящегося на скелетном вытяжении, под таз которого подведен гамачок, предусматривает три периода.
Первый период (8—10 нед). Общие задачи: повышение жизненного тонуса больного, профилактика осложнений со стороны ССС, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, улучшение обменных процессов. Частные задачи' улучшение кровообращения в зоне повреждения д ля активации процессов регенерации» предупреждение снижения силы и выносливости мышц тазового пояса и конечностей, ригидности в суставах.
В ранние сроки после травмы больной должен овладеть грудным типом дыхания, поскольку при этом повреждении, нередко осложненном забрюшинной гематомой, активизация экскурсии диафрагмы ведет к повышению внутрибрюшного давления, а это в свою очередь может сопровождаться усилением боли, возникновением кровотечения. Только в начале 2-й недели после травмы допустимо полное дыхание, как грудное, так и диафрагмальное.
Кроме общеразвивающих (для мышц плечевого пояса и верхних конечностей) и дыхательных упражнений выполняют активные движения ногой, свободной от иммобилизации. Сокращение мышц здоровой ноги положительно влияет на улучшение трофические процессов в тканях симметричной конечности Для восстановления опоро- способности, в частности рессорной функции этой конечности, в занятия включают активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, осевое давление на подстопник, захватывание пальцам и стопы мелких предметов и их удержание (в первые дни — 2—3 с). Показан ы упражнения, способствующие репозиции смещенной половины таза: больного обучают «тянуться» нижней конечностью на стороне смещения к ножному концу кровати. Используются также упражнения, направленные на сближение лонных костей: сведение, скрещивание (здоровую ногу заводят над иммобилизованной), внутренняя ротация и другие, способствующие укреплению мышц живота. В связи с тем что у больных после травмы снижается тонус ягодичных мышц, мышц бедра и голени на стороне повреждения, назначают ритмическое и длительное изометрическое напряжение этих мышц.
В первые три недели после травмы исключают упражнения, способные увеличить расхождение лонного сочленения (отведение ноги в сторону, ротация кнаружи).
При отсутствии противопоказаний (общих, а также забрюшинной гематомы) для улучшения периферического кровообращения, профилактики тромбозов с 3—4-го дня после травмы назначают массаж. Массируют обе нижние конечности, однако в течение 7— IО дней массаж иммобилизованной ноги проводят с ограничением приемов растирания, разминания и вибрации. В дальнейшем массируют различные мышечные группы нижних конечностей, чтобы предупредить снижение силы и выносливости этих мьппц.
Второй период (1—1,5 нед) характеризуется прекращением иммобилизации. Частные задачи восстановительного лечения - укрепление мышц туловища, конечностей и тазового пояса, увеличение движении в суставах, тренировка опорной функции нижних конечностей.
Физическая нагрузка увеличивается за счет выполнения более сложных движений обеими ногами — сгибания и разгибания, попеременного и одновременного поднимания ног, их разведения, имитации езды на велосипеде и др., изометрического напряжения мышц конечностей, тазового пояса и туловища (их интенсивность должна достигать субмаксимальных величин), увеличения числа упражнений и их повторяемости.
Упражнения выполняют в и.п. лежа на спине, на боку (подтягивание ног к животу, разгибание ног в тазобедренном суставе и др.).
За несколько дней до подъема больного с постели его обучают повороту на живот и добавляют ряд упражнений в этом положении (попеременное, а затем и одновременное разгибание ног в тазобедренном суставе, разведение прямых ног, приподнимание таза и др.).
Специальные упражнения проводят на фоне обгцеразвиваютцих и дыхательных. Продолжается курс массажа: процедура дополняется массажем мышц тазового пояса и спины.
Третий период: больные выполняют упражнения, лежа на спине, на боку, на животе и стоя. Общие задачи восстановительного лечения — восстановление функции нижних конечностей, навыка ходьбы, осанки, трудоспособности больных. Частные задачи — укрепление мыт гиг туловища, тазового пояса, нижних конечностей, восстановление опорной функции нижних конечностей, увеличение объема движений в суставах (особенно в тазобедренном).
В занятия ЛГ включают общеукрепляющие упражнения для всех групп мышц и суставов: с гимнастическими предметами и без них, с легким отягощением и сопротивлением, у гимнастической стенки. Занятия дополняют полуприседаниями, разнообразными движениями ног, наклонами туловища (опираясь руками на спинку стула). Больной обучается передвижению (вначале при помощи костылей) в пределах палаты, а затем и отделения
Внимание! При недостаточном внимании к восстановления навыка ходьбы возможно формирование порочных компенсаций (раскачивание в стороны, прихрамывание при ходьбе, семенящзд походка и др.).
Если при ходьбе появляются боль, дискомфорт в области повреждения, то осевую нагрузку следует уменьшить. Больному рекомендуют сидеть (вначале непродолжительное время) при условии, если он в течение 1,5—2 ч непрерывной ходьбы не испытывает неприятных ощущений в области повреждения.
Ампутации конечностей
Ампутацией называют усечение конечности на протяжении кости (костей). Если конечность усечена на уровне сустава, когда пересекаются только мягкие ткани, а кости вычленяются, такое хирургическое вмешательство называют экзартикуляцией.
Для достижения оптимальных результатов восстановительного лечения после ампутации нижних конечностей решающее значение имеют три фактора [Вейсс М. и др1986\: хорошая культя, соответствующий протез и программа реабилитации больного. Эти факторы тесно взаимосвязаны.
Качество культи зависит от следующих факторов:
• длина культи: определяется уровнем травмирования конечности или локализацией заболевания (причина ампутации);
• уровень ампутации: определяет длину и вместе с тем массу оставшихся после операции мышц, что принципиально влияет на силу, которой будет располагать культя для управления протезом;
• послеоперационный рубец: должен располагаться в стороне от мест, подвергающихся наибольшей осевой нагрузке;
• форма культи: зависит от хирургической методики, с помощью которой она образована, и наличия осложнений при заживлении. Лучшие для восстановления моторики культи образованы методом физиологической ампутации (рис. J0.34)\
• тренировка культи: обеспечивает ее готовность воспринимать нагрузку всей своей опорной поверхностью — это гарантирует равномерное распределение давления массы тела на относительно небольшую поверхность; эффективно можно тренировать только культю правильной формы, с хорошей трофикой, без деформирующих рубцов.
• ограничение объема движения (контрактура) — фактор, существенно влияющий на правильность ходьбы после ампутации.
Большое значение для полного восстановления функции локо- моции больного после ампутации имеет протез. Рекомендуется протез с полнокотактноп воронкой, в котором вся поверхность культи прилегает к стенкам протеза, тесно с ним взаимодействуя (рис. /0.35).
Рис. 10.34. Качественные различия культи» выполненной методом физиолшической ампупшии (а) и обычным методом (б) | Вейсс М. и др., 10861 |
Рис. 10.35. Распределение нагрузки в вороикнх полнокошяктного (а) и непшноконгактпого (б) протс юв. |
После ампутации конечностей происходит перестройка двигательных навыков, развивается компенсаторное приспособление, возможности которого в большей степени определяются силой и выносливостью мышечной системы. Средства ЛФК играют ведущую роль как в формировании культи, так и в подготовке ее к протезированию, в обучении пользованию протезом.
Задачи восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде (в среднем 3—4 дня):
• профилактика возможных послеоперационных осложнений;
• улучшение крова- и лимфообращения в зоне операцйи с целью стимуляции процессов регенерации;
• профилактика гипотрофий мышц культи и тугоподвижности в суставах выше ампутации;
• уменьшение болевых ощущений;
• снижение психоэмоциональных реакций.
С первых дней после операции в занятия ЛГ включают дыхательные и общетонизирующие упражнения, упражнения для суставов и мышц здоровой конечности, изометрическое напряжение мышц (для сохранившихся сегментов конечности), движения культей в облегченных условиях (отведение, приведение).
На 3-й день после операции проводится коррекция культи положением.
1. Исходное положение — лежа на спине, оперированная нога выпрямлена в коленном суставе, на область которого рекомендуется уложить мешочек с песком (для фиксации разогнутого положения ноги).
2. Исходное положение — то же, культя фиксирована в гипсовой повязке.
Задачи восстановительного лечения в позднем послеоперационном периоде (с 3-4-го дня до выписки больного из стационара):
• укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей;
• тренировка равновесия и улучшения координации движений;
• тренировка опороспособности здоровой ноги;
• подготовка культи к протезированию.
С 3-4-го дня при удовлетворительном общем самочувствии больного переводят в вертикальное положение. В занятиях широко используют общеразвивающие упражнения, а также направленные на улучшение равновесия и координации движений. При односторонней ампутации больных обучают передвижению с помощью костылей, при двусторонней — самостоятельному переходу в коляску и передвижению в ней.
После снятия швов (поздний послеоперационный период) восстановительное лечение направлено на подготовку культи к протезированию. Для этого необходимо:
• восстановить подвижность в проксимальном суставе;
• нормализовать мышечный тонус культи;
• укрепить мышечные группы, производящие движения в суставе;
• подготовить вышерасположенные сегменты конечности к механическому воздействию гильзы, креплений и тяг протезов;
• постепенно подготовить опороспособность культи;
■ совершенствовать мышечно-суставное чувство и координацию сочетанных движений;
• совершенствовать формы двигательных компенсаций.
Внимание! Первостепенное значение имеет восстановление подвижности в сохранившихся суставах ампутированной конечности.
По мере уменьшения боли, увеличения подвижности в сохранившемся суставе в занятия Л Г включают упражнения, направленные на укрепление мышц культи. Например, при ампутации голени следует укреплять мышцы-разгибатели коленного сустава, при ампутации бедра — мышцы-разгибатели и отводящие мышцы. В развитии мышечно-суставного чувства и координации движений имеет значение не столько само упражнение, сколько методика его выполнения. Так, отведение ноги в тазобедренном суставе можно использовать для увеличения подвижности в нем (упражнения изотонического характера), для развития мышечной силы (упражнения с отягощением, сопротивлением, изометрического характера), для тренировки мышечно-суставного чувства (точное воспроизведение заданного объема движения без зрительного контроля).
После ампутации нижних конечностей могут развиться дефекты осанки: центр тяжести перемещается в сторону сохранившейся конечности, что вызывает изменения в напряжении нервно- мышечного аппарата, вследствие этого происходит наклон таза в ту сторону, где отсутствует опора; это положение сохраняется и при пользовании протезом. Наклон таза в свою очередь влечет за собой искривление позвоночника во фронтальной плоскости. При ампутации обеих конечностей для сохранения равновесия необходимо компенсаторное увеличение физиологических изгибов позвоночника.
Физические упражнения как средство активной коррекции устраняют дефекты осанки путем укрепления растянутых мышц на стороне выпуклости и растяжения контрагированных мышц на вогнутой стороне деформации. Укрепление мьппц брюшной стенки и ягодичных мышц уменьшает наклон таза и изменяет степень сколиотической установки позвоночника.
Учитывая перегрузку здоровой конечности, в частности стопы, следует вводить в занятия ЛГ упражнения, направленные на укрепление мышц бедра, голени и стопы (и.п. — лежа, сидя и стоя).
К тренировке опорной функции культи приступают на 2—3-й день после снятия швов: вначале проводят легкие массажные похлопывания и поглаживания культи, затем больной в и.п. сидя на кровати имитирует осевую нагрузку на плоскость кровати, выполняет имитацию ходьбы, проводит самомассаж культи (ее опорной поверхности).
После снабжения нижних конечностей протезами больного обучают ходьбе. Общие задачи восстановительного лечения на всех этапах обучения передвижению:
• адаптация к протезу, укрепление мышц культи, тазового пояса;
• обучение управлению протезом, тренировка координации движений;
• устранение контрактур (тугоподвижносги) усеченной конечности;
• укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей (пользование костылями).
На 1-м. этапе обучают стоять с равномерной опорой на обе конечности и на протезе. На 2-м этапе больной овладевает техникой переноса массы тела с одной ноги на другую, проводит тренировку опорной и переносной фаз шага протезированной и здоровой конечностями, отрабатывает сочетанное перенесение массы тела на протезированную конечность в момент разгибания голени (протеза). На 3-м этапе вырабатывают равномерные шаговые движения и ритмичную координированную походку с одинаковым
Рис. 10.36. Обучение стоянию и передвижению на временных протезах. |
Рис. 10.37. Обучение стоянию. хол>>бс и другим действиям на постоянных протезах. |
продвижением вперед как здоровой, так и оперированной конечностью. Больные осваивают ходьбу по наклонной плоскости, повороты при ходьбе, передвижение с преодолением различных препятствий, подъем и спуск по лестнице и т.д. (рис. 10,36, J0.37).
В занятия помимо физических упражнений вводят итровые элементы и элементы спорта (волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др.).
Усовершенствование способов ампутации и развитие протезирования привели к созданию нового метода первичного протезирования — на операционном столе, или экспресс-протезирования. Основное его преимущество при ампутациях нижних конечностей — сокращение сроков реабилитации. Ранняя ходьба на лечебно-тренировочном протезе (первые дни после операции) способствует более быстрой адаптации больного к новым условиям жизни, формированию нового двигательного стереотипа, положительно влияет на психику.
Начало обучения ходьбе на протезе зависит от общего состояния больного, травматичности операции, интенсивности боли и др. Целесообразно начинать обучение передвижению больного на протезе не позднее 3-х суток после операции. Вначале больные передвигаются с помощью костылей, слегка наступая на протез. Постепенно продолжительность ходьбы и нагрузку на протез увеличивают; тс 7-му дню костыли можно заменить на трость. Через 2—3 нед больные уже пользуются постоянным протезом. Восстановительное лечение проводится по вышеописанной методике.