Патология костно-суставной системы при Д.Ц.П. формируется вследствие нарушения тонуса мышц, обусловленного патологическим тоническим влиянием нервной системы. Это приводит к патологическим позам, контрактурам. Они формируются под влиянием:
Повышенного мышечного тонуса, который зависит от тонических шейных и лабиринтного рефлекса.
Вследствие массы тела и компенсаторных приспособительных реакций, направленных на сохранение равновесия в вертикальном положении.
Длительного пребывания ребенка в одной и той же позе.
Деформации нижних конечностей.
Контрактура тазобедренного сустава (приводящая внутриротаторная). Связана со спастичностью приводящих мышц бедер (нежная, пояснично-подвздошная, полусухожильная, полуперепончатая). Формируется на ранних стадиях спастических параличей. Из-за дисбаланса мышечного тонуса возможен вывих тазобедренного сустава.
Сгибательная контрактура коленных суставов - часто сочетается с первым видом контрактур и эквиноварусной деформацией стоп (в изолированном виде не встречается).
Рекурвация коленных суставов. Характерна для форм Д.Ц.П. с низким мышечным тонусом. Обусловлена слабостью четырехглавой мышцы бедра и других разгибателей колена. Компенсаторно здесь усиливается сгибание тазобедренного сустава и тело наклоняется вперед.
Вальгусная деформация коленного сустава. Соприкосновение ног в области коленных суставов, ходьба «ножницами» - стабилизирует тело в вертикальном положении.
«Конская стопа» - самая частая деформация ног. Спастическое сокращение икроножных мышц и относительная слабость малоберцовых приводит к подошвенному сгибанию стоп и опоре на носки. Неустойчивость равновесия из-за малой площади опоры компенсируется сгибанием бедер и коленей.
«Пяточная стопа» - развивается в результате неправильно проведенной ахиллотенотомии с целью оперативной коррекции «конской стопы». В редких случаях «пяточная стопа» при Д.Ц.П. бывает первичной и формируется вследствие преобладания тонуса разгибателей стопы, при этом тыльная сторона стопы прилегает к голени и ее нельзя установить под прямым углом. Плосковальгусная стопа - обусловлена слабостью мышц, поднимающих медиальный край стопы (передняя большеберцовая, длинный разгибатель первого пальца) и гипертонусом малоберцовых мышц. Свод стопы низкий, пятка пронирована.
Деформация рук
Приводящая и внутриротаторная контрактура плеча. Рука приведена к туловищу и повернута внутрь, ее трудно поднять, отвести в сторону и повернуть наружу.
Сгибательная контрактура в локтевом суставе - формируется в результате укорочения двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцы.
Сгибательная контрактура кисти - кисть отведена в сторону мизинца. Большой палец приведен («плавниковые кисти»), - это исключает манипулятивную деятельность рук.
Следует еще раз подчеркнуть, что лечение наиболее эффективно в период бурного развития двигательных навыков (т.е. на первом году жизни), что обусловлено большой пластичностью и способностью к адаптации мозга ребенка.
В раннем возрасте, когда тонус мышц и активность Т.Ш.Р. и А.Ш.Т.Р. и Л.Т.Р. не столь высокие, легче выработать нормальные реакции выпрямления и равновесия.
Массаж и физические упражнения надо начинать с конца второй недели жизни ребенка, а не после развития клинических признаков двигательных нарушений.
Задачи массажиста при выполнении массажа на первых месяцах жизни ребенка:
à нормализовать мышечный тонус;
à погасить активность Т.Ш.Р., Л.Т.Р., А.Т.Ш.Р.;
à способствовать психомоторному развитию.
Для детей применяются различные виды массажа: классический, точечный, сегментарный, а также сочетание массажа со специальными приемами и методиками физических упражнений. Полезно проводить массаж и физические упражнения в теплой воде. Необходимыми условиями для назначения массажа являются общее удовлетворительное состояние ребенка и индивидуальный подбор приемов массажа и физических упражнений.
Лечение по периодам
Лечение в первом периоде
После рождения основное внимание направлено на выведение ребенка из тяжелого общего состояния восстановление дыхания, кровообращения, нарушения обмена веществ. Для этого требуется интенсивная терапия и реанимация. Но для восстановления дыхания, освобождения дыхательных путей от секрета можно использовать элементы классического массажа в сочетании с дренажным положением:
v поколачивание подушечками разведенных и полусогнутых пальцев обеих рук или одной рукой;
v сжатие латеральной поверхности грудной клетки на выдохе (прием осуществляется достаточно интенсивно); четыре пальца помещаем ниже лопаток, а отведенный большой палец - на передней поверхности грудной клетки;
v граблеобразное поглаживание и растирание межреберья с последующей непрерывной вибрацией в виде сотрясения или подталкивания;
v поглаживание и легкое надавливание большим пальцем от мечевидного отростка до яремной вырезки.
После выхода ребенка из тяжелого состояния с конца второй недели до месяца можно использовать отдельные приемы классики и пассивных упражнений, исходя из индивидуальной симптоматики, т.е. применяем строго избирательный массаж.
При гипертонии мышц: проводится поглаживающий массаж верхних и нижних конечностей в проксимальном направлении - обхватывающее непрерывное поглаживание первым и вторым пальцем по внутренней поверхности до подмышек, по наружной - до плечевого сустава (т.е. массажист меняет руки). Массаж проводят легко, теплыми руками, темп медленный, пять-шесть раз. Сила приемов на тыльной поверхности более выражена. После массажа одной конечности проводятся пассивные движения в виде разгибания.
Нижние конечности массируются аналогично, после чего пассивные движения в коленном суставе. Приемы массажа возможно выполнять в ванне с теплой водой температурой тридцать семь градусов. При массаже в воде увеличивается подвижность суставов, улучшается кровоснабжение мышц, снижается их тонус. Время процедуры пять-семь минут.
При гипотонии мышц: задача массажиста - повысить тонус и сократительную способность мышц. Для этой цели применяется глубокий поглаживающий массаж руки ног в течение пять минут. Интенсивность приема более выражена на задней и наружной поверхности рук и на переднебоковой поверхности ног.
При гемипарезе: для рефлекторного воздействия массируем здоровую конечность приемами глубокого поглаживания, а паретичная конечность массируется легко но внутренней поверхности и глубже по наружной.
Лечение во втором периоде.
С одного до трёх месяцев.
Следует учесть, что некоторые дети по тяжести общего состояния и нарушениям мозгового кровообращения после роддома лечатся в стационаре один-два месяца, поэтому после выписки им показан массаж в начале первого периода. Таким образом, в лечении детей не может быть шаблона. При общем удовлетворительном состоянии, при наличии нарастания (после первого месяца жизни) гипертонии мышц, возможности массажиста расширяются, Кроме поглаживающего массажа подключаем попеременное растирание, С.П.Р. и непрерывистую вибрацию в виде потряхивания рук, что быстро снижает тонус мышц. При потряхивании конечность удерживают за предплечье или голень (не за кисть и не за стопу). Приемы растирания выполняют третьим и четвёртым пальцами. Полезны позы - упражнения по Боббат:
1. поза. И.П.Р. - лежа на спине. Массажист одной рукой сгибает голову, другой - ноги в коленях и соединяет их с кистями рук. И в таком положении покачивают ребенка вперед-назад, сбоку набок. Каждая из последующих поз снижает влияние тонических рефлексов и тренирует установочные рефлексы.
2. поза. И.П.Р. - на спине. Ноги согнуты и фиксированы валиком под коленками. Стопы не касаются опоры. Под головой подушка. Руки скрещены на груди и придерживаются. В такой позе тренируют движения головой в различных направлениях со стимуляцией игрушками.
3. поза. И.П.Р. то же, но голова на более низкой подушке. Руки постепенно выпрямляют и укладывают вдоль туловища (кончики пальцев вниз).
4. поза. И.П.Р. то же. Объем движений в плечевом суставе нарастает. Руки переводят вверх к голове и укладывают на плоскость.
5. поза. Серия поз-упражнений для плечевого пояса. Заканчивают упражнение, переводя ребенка спиной вверх. При этом он присаживается на пятки с наклоном туловища вперед и с обязательной опорой на вытянутые руки и на вытянутые пальцы кистей. Каждое упражнение длительно разучивается и лишь при самостоятельном выполнении можно переходить к следующему движению.
Затем приступаем к тренировке ног.
1. поза. И.П.Р. на спине. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах с опорой на подошвы. Голова на подушке. Для исключения содружественных движений руки согнуты на груди и придерживаются рукой массажиста. Другой рукой выполняем пассивные движения в тазобедренном суставе.
2. поза. И.П.Р. на спине. Ноги разогнуты в тазобедренном суставе, голени опущены за край опоры, что дает возможность мышцам расслабиться, а массажисту - проводить движения в коленном и голеностопном суставах.
3. поза. Для поочередных движений ног во всех суставах, ноги и туловище находятся на одной плоскости. Голова на подушке, руки скрещены.
Более сложные движения всеми частями тела осуществляются без фиксации рук. Вначале со спущенными с опоры голенями, а затем в И.П.Р., когда ноги и туловище расположены на одной плоскости. Производят сведение и разведение ног, опускание и поднимание рук вверх - при различных положениях ног.
При гипотонии широко применяют классический массаж. Для повышения тонуса мышц спины, ягодиц, живота постепенно вводят глубокое поглаживание, щипцеобразное разминание, пиление. П.П.Р., валик, «сороконожку». Возможно легчайшее рубление расслабленной кистью и поколачивание подушечками пальцев. В области живота комбинированное поглаживание вдоль прямых, косых мышц, круговое поглаживание. С.П.Р. - три, четыре по ходу толстого кишечника, легкое и быстрое пощипывание.
Лечение в третьем периоде
Если после трёх месяцев ребенок не поднимает голову лежа на спине и на животе, то нам нужно тренировать это движение.
И.П.Р. на животе, валик под грудь. Выполняем классический массаж спины, ягодиц, ног, а затем стимулируем ряд точек паравертебрально от С2 до С7 и от Th1 до Th4. Работаем первым и третьим пальцами обеих рук или вторым и третьи пальцами одной руки.
Вторая линия воздействия - кнаружи от паравертебральной линии на один сантиметр. Массаж проводят сверху вниз. При имеющемся кифозе уровень массажа расширяется от Тh12 до L4. Сила приемов на уровне кифоза увеличивается. Воздействия на эти сегменты стимулируют поднятие головы и пояса рук, распрямление и уменьшение кифоза, и образование лордоза.
Подъем головы можно стимулировать, удерживая ребенка в воздухе лицом вниз или лежа на спине с выводом плеч слегка вперед, одновременно надавливая большим пальцем на Б.Г.М. во втором межреберье на двадцать - четыре Чжоу-Жун (на шесть цуней от средней линии). Эффективным способом снижения тонуса мышц являются упражнения на мяче. Ребенка покачивают в И.П. на животе, спине, на боку Покачивания на мяче можно сочетать с массажем спины, шеи, ягодиц; с упражнениями по выработке опорной разработки мышц. Укладывать на мяч можно с третьих месяцев: одной рукой удерживаем за ноги и покачиваем мяч, другой массируем паравертебрально в области шеи и груди. После четырёх месяцев добавляем укладку спиной на мяч. Придерживаем стопы и одновременно поглаживанием и растираем грудную клетку и живот, стимулируя подъем головы и туловища.
С пяти месяцев упражнения усложняются. И.П.Р. животом на мяче с помощью матери перекатывают ребенка то на стопы, то на руки, пытаясь распрямить пальцы рук и уложить ладонями на стол. При достижении разгибания головы и верхней части туловища, уменьшается сгибательная спастичность рук, т.е. происходит торможение тонических рефлексов и создается возможность тренировать опору на предплечья и кисти, что стимулирует движения в суставах нижних конечностей.
Для формирования опоры па предплечья и кисти:
Словесно и наглядно стимулируют ребенка, перекладывая игрушку из одной руки в другую (при этом ребенок лежит на животе, опираясь на одно предплечье, другой рукой берет игрушку).
Помещают ребенка на надувной матрац или толстый поролон и надавливают то с одно стороны, то с другой так, чтобы ребенок "опрокидывался» (а он должен этому препятствовать), это упражнение тренирует равновесие и улучшает опору на кисти.
Положив под грудь валик, тренируем опору на разогнутые кисти рук. Массажист фиксирует руки на разогнутых локтевых суставах.
И.П.Р. - лежа на животе, опора на кисти тренируется без валика, если массажист, стоя сбоку и не сколько сзади от ребенка, фиксирует разогнутые руки ребенка в области локтевых суставах.
Тренировки позами:
При угрозе формирования Д.Ц.П. ползание на животе можно стимулировать с первого периода жизни, используя рефлекторные упражнения. Но после трёх-четырёх месяцев этот рефлекс уходит, и для данной группы детей это рефлекторное ползание следует стимулировать специальными методами.
Рефлекторное ползание очень полезно, т.к. включает в активную деятельность все мышцы тела, в том числе диафрагму, сфинктеры заднего прохода и мочеиспускательного канала, мимические мышцы, мышцы языка, глаз, гладкие мышцы внутренних органов.
Существует методика Войта, в которой для стимуляции рефлекторного ползания включается давление на ряд точек.
И.П.Р. - лежа на животе, лицо в сторону. Лицевая рука выдвинута вперед, затылочная рука лежит вдоль туловища и пронирована. Обе ноги полусогнуты в тазобедренном суставе и в наружной ротации. Массажист надавливает на медиальный надмыщелок плеча лицевой руки, что вызывает распрямление пояса верхних конечностей и движение руки вниз со сгибанием в локтевом суставе с опорой на предплечье. При этом возникает поворот головы в противоположную сторону. Затем массажист надавливает на дистальную часть предплечья затылочной руки с лучевой стороны, и эта рука из положения разгибания и пронации движется вперед и вверх, фиксируясь перед туловищем. При этом плечо в легкой наружной ротации, предплечье несколько супинировано, кисть и пальцы разгибаются, и большой палец отводится. Эти движения в одно занятие тренируются несколько раз. И спустя какой-то срок приступают к работе с нижними конечностями, надавливают на медиальный мыщелок бедра лицевой ноги, она сгибается в тазобедренном суставе и коленном суставе, т.о. колено становится точкой опоры. Спина и таз распрямляются. Затем производят давление на пятку затылочной ноги, вызывая ее распрямление. Затем в одной процедуре, но с помощью матери, можно тренировать и руки, и ноги. Ползание на животе с опорой на предплечье является подготовительным этапом для передвижения на четвереньках и вертикально.
Лечение в четвёртом и пятом периодах
У детей с высоким тонусом мышц ног возможен перекрест ног на уровне голеней или бедер, а также отсутствие шаговых движений.
Полезны следующие упражнения: захватив оба плеча с двух сторон четырьмя пальцами, первые ставят симметрично у внутренних краев. Массажист мягко разводит плечи ребенку назад и одновременно большим пальцем надавливает в лопаточную область, что приводит к снижению тонуса приводящих мышц бедер, исчезает перекрест ног и появляются шаговые движения. Затем ребенка берут подмышки и на весу покачивают таким образом, что при движении вперед подошвы не касаются опоры, а при движении назад пятки касаются опоры (опора должна быть покрыта грубой тканью). Покачивание повторяют несколько раз. И снова приводят лопатки к позвоночнику с надавливанием в межлопаточную область. После этих упражнений ребенок начинает опираться на полную стопу и делать шаговые движения без перекреста ног.
Кроме того, полезны приемы расслабления мышц путем сближения мест их прикрепления с последующим пассивным растяжением. Это относится к приемам П.И.Р. Если имеются сильно спазмированные приводящие мышцы бедер и их перекрест на уровне голени, то в начале упражнения выполняют крайнее приведение до уровня верхней трети бедер и удерживают бедра в таком положении двадцать-тридцать секунд. Затем в этом же положении бедра потряхивают, после чего спокойно разводят бедра максимально в стороны и фиксируют руками. Потряхивания с успехом применяются для расслабления одной руки или одной ноги. Например, если руки спазмированы и плечи приведены к туловищу, то вначале массажист как бы усиливает это приведение, задерживает в таком положении двадцать-тридцать секунд, а затем с потряхиванием отводит плечи от туловища. Если невозможно разгибание в локтевом суставе, то массажист производит полное сгибание локтевых суставов, задерживает на двадцать-тридцать секунд в этом положении, а затем с потряхиванием разгибает локтевой сустав и одновременно отводит верхние конечности в стороны. На всех этапах полезен классический массаж, массаж в воде, упражнения в воде, точечный массаж и сочетание массажа с классикой.
Логопедический массаж
Затруднения в кормлении и нарушение речи у детей с Д.Ц.П.
С самого рождения правильное кормление ребенка с Д.Ц.П. имеет очень большое значение не только для его роста, физического развития и здоровья, но и в дальнейшем для развития звукопроизносительной стороны речи.
Трудности при кормлении детей с Д.Ц.П. в первые месяцы жизни связаны с недостаточным развитием сосательного и глотательного рефлексов, со слабостью губной мускулатуры, с нарушением мышечного тонуса в языке и ограничением его подвижности, с нарушением функции мягкого неба.
Некоторые дети, вследствие слабости сосательного рефлекса, начинают сосать путем закрывания и открывания рта, и взрослые в этом случае прибегают к пассивному приему кормления: они увеличивают отверстие в соске, откидывают назад голову ребенка, давая возможность жидкой пище стекать в глотку. Этот способ вреден, так как не способствует развитию мускулатуры, обеспечивающей произнесение звуков. В ходе сосания у ребенка формируются необходимые для произнесения звуков движения языка, губ и нижней челюсти.
У здорового ребенка сосание и глотание к трём месяцам значительно совершенствуется, чему способствует развитие мускулатуры языка и губ: губы плотно смыкаются, кончик языка становится достаточно подвижным. У детей с энцефалопатией в этом возрасте уже отчетливо заметно ограничение или даже отсутствие движений языка вверх и назад в результате повышения его мышечного тонуса. Со временем нарушения моторики языка и губ проявляются все более отчетливо. Язык становится толстым, малоподвижным, при крике складывается «лодочкой» или упирается кончиком в твердое небо.
К семи-восьми месяцам ребенок с энцефалопатией затрудняется в жевании, кусании, проглатывании твердой пищи. У таких детей рот постоянно открыт и выражено слюнотечение. Ребенок не может пить жидкость из чашки, так как его губы не могут охватить стакан и нарушены движения губ, языка, мягкого неба, нижней челюсти.
Частые расстройства речи у детей с Д.Ц.П. связаны с поражением общей и речевой моторики.
При спастичности - мышцы языка и губ напряжены, движения их резко ограничены.
У детей с насильственными движениями (гиперкинетическая форма) нормальному произношению звуков мешают непроизвольные и некоординированные движения языка, губ, голосовых связок.
При нарушении координации движений (атонически-астатическая форма Д.Ц.П.) речь медленная, прерывистая, монотонная.
Кроме того, при Д.Ц.П. ребенок может слабо или даже неправильно ощущать положение языка и губ, что значительно затрудняет развитие правильного звукопроизношения.
Для улучшения и нормализации функции сосания, глотания, жевания и далее звукопроизношения необходимо использовать логопедический массаж и физические упражнения, которые будут тонизировать слабые мышцы или в других случаях снимать патологическую спастичность мышц, участвующих в кормлении и звукопроизношении. Логопедический массаж показан и необходим детям с часто встречающимися приобретенными зубочелюстными нарушениями, к которым ведут вредные привычки: сосание пустышки, пальцев, языка, щек.
Сохранение сосательной активности после десяти месяцев.
В этих случаях развивается следующая патология:
§ сужение зубных рядов;
§ открытый прикус;
§ полуоткрытый рот;
§ смещение корня языка назад и вниз (что изменяет профиль лица, - появляется двойной подбородок),
§ увеличивается нижняя треть лица;
§ изменяется форма носовых ходов, - это поддерживает ротовое дыхание и способствует разрастанию аденоидов.
У недоношенных детей поражение зубочелюстного аппарата встречается в два-три раза чаще чем у доношенных. Поэтому им с десяти месяцев необходимо включать в комплекс массажа и гимнастики приемы логопедического массажа.
Техника логопедического массажа и физических упражнений при затруднении в кормлении и нарушении речи у детей с Д.Ц.П.
При слабости сосательного рефлекса у детей первых месяцев жизни (ноль-три месяца) - ребенок неплотно захватывает сосок или соску, сосет вяло, быстро утомляется, долго держит молоко во рту. Перед кормлением необходимо похлопать посредине его верхней губы, активизируя тем самым врожденный безусловный рефлекс (хоботковый), способствующий захвату соска или соски.
Поколачивание подушечкой второго или третьего пальца радиально по направлению от щек, под бородка и носа к губам.
Если ребенок очень плотно смыкает губы, то для расслабления губной мускулатуры можно сделать точечный массаж:
¨ двадцать семь - тринадцать Дуй-Дуань - в центре верхней губы, а затем проделать следующие упражнения:
à Вторые пальцы кладем между срединой верхней губы и углом рта с обеих сторон, производя движения к средней линии так, чтобы верхняя губа собиралась в вертикальную складочку. Такие же упражнения делают с нижней губой, затем с обеими губами вместе.
à Пальцы в том же положении, но двигаются вверх по верхней губе, обнажая верхние десна, и вниз по нижней губе, обнажая нижние десна.
à Вторые пальцы в углах рта и губы растягиваем в улыбку, а обратным движением с образованием складок собираем их.
При постоянно открытом рте и чрезмерном слюнотечении (что встречается после шести месяцев и в более старшем возрасте) - необходим классический тонизирующий массаж по трем линиям с включением приемов: поглаживание, С.П.Р.- два - три, разминания в виде надавливания, винтообразное разминание, пощипывание, подергивание.
Сочетать с точечным массажем:
¨ Двадцать шесть - тринадцать Жэнь-Чжун (под носовой перегородкой в верхней трети) - это способствует спонтанному закрытию рта и улучшению глотания.
¨ Для развития контроля над движением нижней челюсти можно использовать точечный массаж точки двадцать три - четырнадцать Лянь-Цюань (посредине между нижней челюстью и щитовидным хрящем - проецируется на место прикрепления левой и правой щитовидно-подъязычной мышцы); на точку воздействуем большим пальцем.
Логопедический массаж со стимуляцией речевых точек.
Проводится после десяти месяцев, продолжительность от трёх до пяти минут. Проводится как с лечебной, так и с профилактической целью.
И.П.П. - лежа на спине (мать держит ручки); И.П.М. - у головного конца.
v большим пальцем и тенаром поочередно с каждой стороны поглаживаем, потираем, поднимаясь вверх от подбородка к верхней челюсти;
v большим пальцем и тенаром поглаживаем щечки в сторону подбородка,
v край нижней челюсти подбородка захватываем между большим пальцем и вторым пальцем - двумя руками и, потрясывая, передвигаемся вдоль нее до углов челюсти;
v подушечками второго – третьего - четвёртого пальцев углубляемся под нижнюю челюсть и поднимаем язык, одновременно слегка растягиваем мышцы от центра к углам;
v растираем большим пальцем от середины подбородка и над верхней губой в стороны;
v подушечками больших пальцев смещаем и растягиваем губы в разные стороны;
v устанавливаем перпендикулярно к углам рта второе и третье пальцы и производим движения: вначале собираем губы трубочкой, а затем растягиваем в полоску.
Стимуляция речевых точек
¨ Девятнадцать – В.М. Ди-Хэ (на середине наиболее выступающей части подбородка);
¨ Двадцать четыре - четырнадцать Чэн-Цзянь (в центре подбородка);
¨ Двадцать шесть - тринадцать Жэнь-Чжун (между верхней губой и носом);
¨ Двадцать - два Ин-Сян (на крыльях носа);
¨ Три – В.М. Инь-Тан (между бровями);
¨ Два – В.М. Э-Чжун (на середине лба);
¨ Девять – В.М. Тай-Ян (височные впадины).