Причиной периферических акушерских параличей являются повреждения плечевого сплетения в родах (растягивание или разрыв). При извлечении плода могут иметь место сильные боковые сгибания головы при затруднении выведения головки и плечиков, что часто встречается при крупном плоде, при запрокидывании ручек, при ягодичном и ножном предлежании, при переломе ключиц. По статистике происходит двенадцать случаев на одну тысячу новорожденных. Справа в два раза чаше, чем слева. Клинические проявления зависят от уровня повреждения.
Верхний паралич Эрба-Дюшена
Паралич возникает при повреждении нервных волокон идущих от С пять –С шесть (плечевой нерв) Встречается чаще, но лечится лучше.
Выявляется в период новорожденности и характеризуется выпадением иннервации дельтовидной, двух- и трехглавой, плечевой мышц, супинатора, малой круглой, подостной, надостной, передней зубчатой мышц. Пораженная конечность разогнута во всех суставах, приведена к туловищу, ротирована внутрь в плече и предплечье, кисть согнута. Сухожильные рефлексы не вызываются. Движения в плечевом и локтевом суставах отсутствуют, а в пальцах и кисти сохранены.
С возрастом, если меры профилактики не приняты, в плечевом суставе образуется подвывих, рука повисает под действием своей силы тяжести и кажется длиннее здоровой.
Этот паралич часто сочетается с кривошеей из-за травмы Г.К.С.М.
Лечение: Сразу после установления диагноза у новорожденного необходимо обеспечить укладку ручки в положении «голосующего» с помощью шины - с отведенным плечом и coгнутым вверх предплечьем. Снимать ее можно только после восстановления активных движений руки.
Для проведения массажа и лечебной физкультурой выделяют три периода:
Первый период - от рождения до двух месяцев.
Задача и цель:
1) предупредить атрофию пораженных мышц;
2) предупредить образование контрактур;
3) стимулировать трофические процессы.
Этот период делиться на два этапа: острый и подострый.
Острый период: семь-десять дней - только укладка и медикаментозное лечение.
Подострый период - до двух месяцев:
Массаж пораженной конечности, состоящий только из поглаживания и легкого С.П.Р.
Массаж соответствующих возрасту остальных частей тела:
Ø общий массаж здоровой конечности: поглаживания, С.П.Р., П.П.Р. (для стимуляции импульсов на больной стороне ввести щипцеобразные разминания; массаж плеча здоровой конечности),
Ø массаж спины, пояснично-крестцового отдела и ягодицы в И.П.Р. лежа на здоровом боку;
Ø массаж ног: поглаживание, растирание;
Ø массаж груди;
Ø массаж живота.
Рефлекторные упражнения
· рефлекс Робинсона (захват пальца взрослого при касании им ладони ребенка);
· рефлекс Бабкина (надавливание большим пальцем на ладони ребенку, он открывает рот, сгибает голову, напрягает плечевой пояс, руки).
Эти рефлексы будут ослаблены со стороны паретичной руки.
Необходимо помнить! Неосторожное обращение с ребенком в этом возрасте во время массажа, пеленания, туалета кожи, купании нередко приводит к нарастанию неврологической симптоматики. В такой же степени это относится к кривошее. Активные ортопедические мероприятия по лечению кривошеи могут применяться лишь тогда, когда отвергнуто повреждение шейных позвонков и вторичное вовлечение в процесс позвоночной артерии.
Второй период
Начинается с двух месяцев. При благополучном течении болезни появляются активные движения в пораженной руке. Кроме задач первого периода, ведущей является развитие и тренировка активных движений.
Массаж пораженной ручки проводим по возможности дифференцированно, т.к. на третьем месяце жизни усиливается напряжение сгибателей руки, склонных к быстрому формированию сгибательных контрактур, поскольку эти мышцы сильнее физиологически.
Для профилактики контрактур применяем расслабляющие приемы массажа на двуглавой мышце плеча, плечелучевой и большой грудной мышце. Для более слабых паретических мышц, которыми являются мышцы лопатки, дельтовидная, трехглавая - укрепляющие приемы, т.е. несколько более сильный массаж, включающий прием щипцеобразного разминания на дельтовидной и трехглавой мышцах и особое внимание необходимо уделить лопатке. Если не проводить укрепление мышц лопатки, то в третьем периоде сформируется «крыловидная» лопатка.
Массаж мышц, окружающих лопатку:
отглаживание (латеральный – третий-четвёртый палец, медиальный - большой палец, надплечье - шея – третий-четвёртый палец).
С.П.Р. по тем же линиям;
• поглаживание под- и надостной мышц лопатки (от плеча к позвоночнику);
• надавливания вокруг лопатки (от плеча к позвоночнику);
• сверление;
• поколачивание подушечками пальцев по мышцам, окружающим лопатку.
Целесообразно в процедуру включить возбуждающий метод точечного массажа для стимуляции паретических мышц:
• Четырнадцать - два Би-Нао - на наружной поверхности плеча, выше локтевого сгиба на семь цуней;
• Четырнадцать - десять Цзянь-Ляо - на задней поверхности плечевого сустава под акромиальным отростком,
• Двадцать один - одиннадцать Цзянь-Цзин - в надостной ямке посередине;
• Одиннадцать - шесть Тянь-Цзун - в центре подостной ямки.
После этого переходим к очень осторожным пассивным движениям во всех суставах паретичной руки. Для этого необходимо фиксировать своей рукой плечевой сустав ребенка, обхватив его надплечье так, чтобы большой палец фиксировал ключицу. А остальные пальцы располагаются на лопатке, а затем медленно производить движение плеча вперед, назад, отвести, привести, ротировать кнаружи и круговые движения. В локтевом и лучезапястном суставах - сгибание, разгибание и супинацию.
С возрастом (к четырём-пяти месяцам), когда ребенок начнет хорошо реагировать на зрительные и слуховые раздражители, необходимо стимулировать его яркой игрушкой на активные действия: захватить и удержать игрушку, стимулировать опору на предплечья в положении лежа на животе. Укладку после четырёх месяцев проводить только во время сна. У большинства детей при систематическом лечении наступает выздоровление к году. Но если в возрасте старше года полного восстановления двигательных функций не произошло, начинается третий период.
Трети период
У таких детей рука ротирована внутрь, слегка согнута и отведена в плечевом суставе или же отвисает, а лопатка приподнята и смещена вперед, внутренний край ее отстоит от туловища, предплечье пронировано. Дети не могут поднять руку в сторону, вперед, назад и вверх, поднести ложку ко рту, занести руку за спину, супинировать предплечье. Далее рука отстает в росте и развитии, приводит к утрате функций с косметическим дефектом.
Задачи в этом периоде:
• улучшение функций пораженных мышц;
• борьба с контрактурами.
Массаж дифференцированный:
¨ стимулирующие приемы классического и точечного массажа для ослабленных мышц;
¨ приемы расслабления и растягивания для мышц в состоянии контрактуры;
¨ упражнения с сопротивлением для укрепления мышц лопатки.