ПЕРВЫЙ НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
(Возраст ребенка с трёх-четырёх недель до двух-трёх мес.; длительность периода две-шесть недель)
Клинические проявления: потливость, беспокойство или заторможенность, гиперестезии, плохой сон.
Задачи массажа и лечебной физкультуры
• нормализация основных нервных процессов (снятие явлений заторможенности или повышенной возбудимости);
• повышение уровня неспецифической сопротивляемости;
• предупреждение отставания в психомоторном развитии.
Для решения этих задач наибольшее значение имеет поглаживающий массаж, который оказывает выраженное успокаивающее действие.
Учитывая возраст ребенка (до трёх месяцев) и клинические проявления рахита в начальный период (гиперестезии, потливость) включать в методику другие приемы массажа не рекомендуется.
План массажа (длительность занятия восемь-десять минут):
1.Поглаживание рук.
2.Поглаживание ног.
3.Поглаживание живота.
4.Выкладывание на живот.
5.Поглаживание ягодиц и спины.
6.Рефлекторное разгибание спины в положении на правом и левом боку.
7.Поглаживание живота.
8.Поглаживание рук.
9.Массаж и рефлекторные упражнения для стоп.
ВТОРОЙ ПЕРИОД РАЗГАРА (цветущий рахит)
(Возраст от трёх до шести месяцев)
Клинические проявления (наиболее выражены): размягчение костей, разболтанность суставов, выраженная гипотония мышц.
Задачи массажа и лечебной физкультуры:
• предупреждение возможных деформаций опорно-двигательного аппарата,
• восстановление нарушенных функций дыхания, кровообращения и пищеварения,
• нормализация основных нервных процессов;
• предупреждение отставания в психомоторном развитии.
Методические указания по уходу и проведению массажа:
1. Для предупреждения деформации черепа и скелета избегать длительного нахождения ребенка в однообразной позе в кроватке или на руках взрослого, обязательна частая смена положения
2. Статическая нагрузка на позвоночник и на ноги (сидение, стояние) категорически исключается.
3. Кроватка ребенка должна быть плоской и умеренно жесткой, не дающей возможности прогибанию и деформации скелета.
4. При общении с ребенком помнить о слабой фиксации его суставов (разболтанности), о возможных вывихах в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах. Выполнение пассивных упражнений проводить с осторожностью.
5. При массаже живота помнить об увеличенной печени (обходить правое подреберье). Обратить внимание на пупочное кольцо (возможны проявления пупочной грыжи).
6. Длительность массажа и гимнастики не более десять-двенадцать минут.
7. Массаж поверхностный, в замедленном темпе, в плане массажа преобладают приемы поглаживания и легкого растирания.
План массажа и лечебной гимнастики
1. Поглаживание и легкое спиралевидное растирание рук.
2. Скрещивание рук на груди и отведение их в стороны (ребенок обхватывает большой палец взрослого, остальными пальцами взрослый фиксирует лучезапястный сустав).
3. Поглаживание и легкое спиралевидное растирание ног.
4. Сгибание и разгибание ног.
5. Массаж живота:
а) поглаживание (по часовой стрелке);
б) спиралевидное растирание по ходу косых мышц живота, начиная с боковых стенок с переходом на переднюю стенку живота таким образом, чтобы пальцы обеих рук соединились на лобке,
в) встречное поглаживание - левая рука движется вверх, правая вниз, это способствует укреплению мышц брюшного пресса и отхождению газов.
6. Массаж грудной клетки в исходном положении ребенка на боку: граблеобразное поглаживание и растирание по ходу межреберий от грудины к позвоночнику.
7. Массаж спины и ягодиц в положении на животе:
а) глажение первый вариант от подъягодичных складок до надплечий;
б) спиралевидное растирание двумя руками в том же направлении;
в) обхватывающее поглаживание;
г) пиление;
д) обхватывающее поглаживание:
е) пощипывание ягодиц;
ж) поглаживание.
8. Сгибание позвоночника и ног ("парение на спине"): под спину ребенка с боков подводят ладони взрослого и приподнимают его над столом, при этом ребенок подтягивает головку и плечи вперед, поднимая ноги. Упражнения укрепляет мышцы шеи, груди, брюшного пресса.
9. Массаж стопы включает в себя поглаживание и растирание.
ТРЕТИЙ ПЕРИОД РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ
(возраст старше шести месяцев)
Клинические проявления: характерно постепенное исчезновение симптомов рахита, улучшение общего состояния.
Задачи массажа и лечебной физкультуры
• особое внимание уделяем мышечной системе для ликвидации явлений мышечной гипотонии;
• восстановление нарушенных функций дыхания, пищеварения, органов кровообращения;
• коррекция возможных дефектов опорно-двигательного аппарата;
• нормализация нервно-психической сферы;
• укрепление суставно-связочного аппарата, ликвидация патологической подвижности суставов
В этот период целесообразно применять более энергичные виды массажа: растирание, разминание, вибрацию. Эти приемы должны повышать тонус мышц, активизировать окислительно-восстановительные процессы в мышечной ткани, способствовать удалению недоокисленных продуктов обмена.
Необходимо шире использовать гимнастические упражнения как пассивные, так и активные (учитывая возраст). Это поможет укрепить мышцы и суставно-связочный аппарат.
В комплекс лечебной физкультуры рекомендуется ввести специальные упражнения, направленные на ликвидацию рахитической деформации:
а) выкладывание на живот не только во время занятий массажем и Л.Ф.К., но и в другие периоды бодрствования; различные упражнения в исходном положении на животе способствуют уменьшению рахитического кифоза;
б) избирательный массаж для ног при Х- или 0-образной деформации нижних конечностей.
План массажа и лечебной гимнастики:
1. Массаж рук (исходное положение - лежа на спине):
а) обхватывающее поглаживание;
б) попеременное растирание;
в) обхватывающее поглаживание;
г) щипцеобразное разминание;
д) обхватывающее поглаживание.
2. Круговое движение руками и поочередное разгибание рук вперед (пассивное упражнение): поднять и опустить через стороны выпрямленные руки ребенка четыре-шесть раз; упражнение способствует углублению дыхания, укреплению мышц плечевого пояса.
3. Массаж ног:
а) обхватывающее поглаживание;
б) попеременное растирание;
в) обхватывающее поглаживание:
г) спиралевидное растирание;
д) обхватывающее поглаживание;
е) щипцеобразное разминание;
ж) обхватывающее поглаживание.
4. Поднятие выпрямленных ног (пассивное упражнение) до вертикального положения с последующим сгибанием в тазобедренных суставах, после прижатия ног к животу возврат в исходное положение (производится шесть-восемь раз); упражнение способствует углублению дыхания и укреплению мышц брюшного пресса.
5. Массаж живота:
а) круговое поглаживание.
б) пиление;
в) комбинированное поглаживание вдоль прямых мышц живота,
г) спиралевидное растирание по ходу прямых и косых мышц живота.
6. Массаж грудной клетки (осуществляется спереди, включая межреберные промежутки).
а) поглаживание ладонями передним ходом от реберной дуги вверх и в стороны;
б) спиралевидное растирание по межреберьям;
в) поглаживание по межреберьям.
7. Повороты со спины на живот с помощью взрослого, стимулируя активность ребенка игрушками; упражнение способствует укреплению мышц туловища.
8. Массаж спины (в исходном положении на животе):
а) плоскостное поверхностное поглаживание,
б) пиление;
в) спиралевидное поглаживание;
г) спиралевидное растирание подушечками трёх пальцев,
д) комбинированное поглаживание;
е) прием «сороконожка», накатывание на большой палец, полукружное,
ж) поглаживание;
з) постукивание кончиками пальцев;
и) поглаживание.
9. Массаж ягодиц:
а) круговое поглаживание;
б) спиралевидное растирание подушечками трёх пальцев по дугам от подъягодичной складки вверх и параллельно гребням таза;
в) круговое поглаживание;
г) разминание;
д) круговое поглаживание.
10. Поднятие ног и туловища, лежа на животе: положить ладони рук под бедра ребенка над коленями, а большие пальцы на бедрах сзади, поднимать ноги и (слегка) туловище ребенка, при этом ребенок должен опираться руками о стол (повторить два раза); упражнение укрепляет спину, особенно при рахитическом кифозе.
Длительность пятнадцать минут.
ЧЕТВЁРТЫЙ ПЕРИОД ОСТАТОЧНЫХ ЯВЛЕНИЙ
(Возраст ребенка старше одного года шести месяцев)
Клинические проявления:
1. Восстановление нарушенного обмена.
2. Отсутствие острых изменений в костях и мышцах.
3. Функциональная неполноценность мышц, особенно брюшного пресса, ягодиц и спины. Мышцы конечностей восстанавливаются быстрее, но суставно-связочный аппарат еще неполноценен.
4. Наличие остаточной деформации костного скелета.
5. Отставание в психомоторном развитии (дети позже обычного становятся на ноги, начинают ходить и т.д.).
Задачи массажа и лечебной физкультуры
1. Нормализация психомоторного развития, ликвидация отставания в развитии двигательных навыков
2 Уменьшение (ликвидация) деформаций опорно-двигательного аппарата и функциональной неполноценности других органов и систем.
Основное содержание массажа и гимнастики составляют приемы и упражнения, соответствующие физиологическому возрасту, но обязательно добавляются приемы избирательного массажа и гимнастика для совершенствования функции стояния и ходьбы, а также исправления Х- и О-образной деформации ног.
Учитывая быструю истощаемость нервной системы ребенка, в одну процедуру все области не массируются, время процедуры не более пятнадцати минут. Массаж спины, ягодиц, живота необходимо проводить ежедневно, а массаж конечностей и грудной клетки чередовать по дням.
Избирательный массаж ног:
При рахите с О-образным искривлением ног будет ослаблена и растянута переднелатеральная группа мышц голени (передняя большеберцовая, длинный разгибатель пальцев, длинная малоберцовая мышца). Этим мышцам необходим тонизирующий массаж. Одновременно производится расслабляющий массаж передней группы мышц бедра и тонизирующий массаж задней и медиальной групп мышц.
При Х-образном искривлении ног отмечается неравномерное развитие концов бедренных костей, внутренняя их часть вытянута в объеме, а наружные мыщелки уменьшены в размерах. Медиальная головка икроножной мышцы растянута и ослаблена. Х-образное искривление ног устранить гораздо сложнее. Кроме тонизирующего массажа медиальной порции икроножной мышцы, необходим массаж коленных суставов для укрепления связочного аппарата, а также расслабляющий массаж медиальной и задней групп мышц бедра и тонизирующий - передней группы мышц бедра.
Х-образное искривление всегда сочетается с плоскостопием первой-третьей степени, следовательно необходимо правильное выполнение методики.
Физические упражнения, способствующие развитию функции стояния и ходьбы:
1. Подтанцовывание (с поддержкой ребенка подмышки).
2. Упражнение на сопротивление в исходном положении на спине: ребенок отталкивается ногами от руки взрослого.
3. Вставание на ноги в упор из положения лежа на спине (с поддержкой ребенка подмышки).
4. Упражнение "сесть-встать".
Курс массажа при искривлении ног составляет двадцать-двадцать пять процедур с перерывом в один месяц. Для получения эффекта необходимо провести не менее четырёх курсов.
ВРОЖДЕННАЯ КРИВОШЕЯ
Фиксированное неправильное положение головы и шеи называется кривошеей.
Может быть костная, неврогенная, кожная и мышечная форма.
Костная - врожденная аномалия шейного отдела позвоночника: клиновидные позвонки, добавочные полупозвонки, одностороннее сращение атланта с затылочной костью, добавочные шейные ребра.
Неврогенная - при поражении центральной нервной системы и периферической нервной системы каким-либо патологическим процессом или во время трудных родов.
При вялом параличе затылочных нервов, добавочного нерва развивается кривошея на здоровой стороне; при спастическом - на пораженной.
Кожная - встречается редко (синдром Шерешевского - крыловидная шея)
Мышечная - встречается чаще других. Может встретиться двусторонняя кривошея - укорочение двух Г.К.С.М. и искривление в переднезаднем направлении - выраженный шейный лордоз.
Этиология:
1 Врожденный порок развития Г.К.С.М., трапециевидной мышцы, фасций шеи (неправильное положение плода в матке, обвитие пуповины вокруг шеи - ишемия мышцы с последующим рубцеванием).
2 Результат родовой травмы самой мышцы и шейного отдела позвоночника (ягодичное предлежание в восьмидесяти процентах случаев дает кривошею). Нередки случаи сочетания кривошеи с другими поражениями: дисплазией тазобедренного сустава, врожденной косолапостью, врожденной деформацией грудной клетки и позвоночника и т.д.
Клиника: При рождении трудно установить диагноз. С двух-трёх недель появляется веретенообразное утолщение в средней или нижней части мышцы, безболезненное, без признаков воспаления, оно максимально увеличивается до пяти-шести недель (два-два с половиной сантиметра в поперечнике), потом постепенно уменьшается и исчезает в четыре-восемь месяцев. Мышца уплотняется (мышечные волокна заменяются соединительной тканью), образуется сухожильный тяж, снижается эластичность, мышца отстает в росте. Проявляются симптомы деформации.
Для своевременной диагностики необходимо проводить сравнительную пальпацию Г.К.С.М. у детей до одномесячного возраста, особенно травмированных в родах.
Далее внешний вид ребенка характерен:
à голова наклонена в сторону поражения;
à лицо повернуто в противоположную сторону (преобладание наклона головы - преимущественное поражение ключичной ножки Г.К.С.М., преобладание поворота - грудинной); при более выраженных изменениях в трапециевидной мышце голова слегка запрокинута кзади,
à асимметрия лица, черепа;
à надплечья и лопатка выше на стороне поражения;
à скошенность затылка на противоположной стороне;
à сколиоз шейного и грудного, а у детей старшего возраста - шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника по типу S - образного искривления.
Иногда «симптоматический» сколиоз является самым ранним признаком кривошеи. Начинать лечить сразу, как обнаружится кривошея.
Задачи (цель) - профилактика осложнений (асимметрии лица, головы, изменений зубочелюстного аппарата, придаточных пазух носа, грудной клетки, искривлений позвоночника):
1 Расслабить напряжение мышц (на пораженной стороне), ускорить рассасывание гематомы, предупредить рубцевание.
2 Улучшить трофику пораженных мышц.
3 Укрепить мышцы на противоположной стороне.
4 Нормализовать объем движений в шейном отделе позвоночника.
Комплекс консервативного лечения включает:
1 Лечение положением.
2 Лечебную гимнастику.
3 Массаж и физиотерапию.
4 Важно обучить родителей вопросам положения и обращения с ребенком.
Укладывать ребенка в кроватку следует здоровой стороной к стенке, чтобы голоса и движения людей, находящихся в помещении, поощряли его повернуть голову в сторону укороченной мышцы.
Яркие игрушки подвешивают с больной стороны ребенка, чтобы он активно поворачивая голову в сторону измененной Г.К.С.М.
При кормлении ребенка грудью или из бутылочки, ношении его на руках, во время игр необходимо постоянно следить за тем, чтобы голова была повернута в сторону измененной мышцы и наклонена в противоположную (активная коррекция).
Во время сна на два-два с половиной часа ребенка укладывают на бок больной стороны, голова и шея на подушке, высота которой равна расстоянию от плеча до шеи здоровой стороны.
На следующий раз после кормления ребенка укладывают на здоровый бок без подушки, голова опускается на матрац.
В этих положениях лежа на боку обязательна фиксация туловища валиком.
Ночью ребенка укладывают на спину, голову удерживают в правильном положении мешочками с песком, солью, которые располагаются с обеих сторон головы так, чтобы они стабилизировали ключицы, не допуская поднятия плеч.
Частые срыгивания исключают подобную укладку.
Корригирующие укладки обязательно дополняются упражнениями перед кормлениями ребенка три-четыре раза в день по восемь-десять минут, производя двадцать-тридцать поворотов головы в сторону поражения и одновременно наклоны в противоположную сторону с фиксацией положения коррекции на несколько секунд.
• Помощник удерживает плечевой пояс и руки ребенка (ключицы на одном уровне). Выполняющий упражнение обхватывает голову ребенка ладонями с двух сторон осторожно, но настойчиво выполняет движение. Вначале объем движений небольшой. Нужно постепенно добиваться гиперкоррекции.
При одновременном поражении Г.К.С.М. и трапециевидной мышцы: И.П.Р. на здоровом боку.
• Одной рукой фиксируют плечо на стороне поражения, другой - плавно, без усилий, отклоняют голову ребенка от плеча до соприкосновения с плоскостью стола, фиксация десять секунд.
• Повороты со спины на живот через «здоровый» бок.
• Плавание на «больном» боку.
Активные (рефлекторные) упражнения.
1 И.П.Р. - лежа на спине. Массажист фиксирует рукой плечо ребенка на «здоровой» стороне. Другой рукой касается щеки вблизи угла рта. Ребенок поворачивает голову в сторону прикосновения Нужно медленно отдалять руку, вслед за которой ребенок дальше поворачивает голову. Можно использовать соску, погремушку, яркую игрушку.
2 И.П.Р. - лежа на животе. В этой позиции повторяют упражнение один (дополнительно выпрямляется шейный отдел позвоночника).
3. Выкладывание на «здоровый» бок и рефлекторное разгибание позвоночника на боку – рефлекс Галанта. (Раздражение паравертебрально по обеим сторонам на 1 см от позвоночника вторым и третьим пальцами, снизу вверх), то же на «больном» боку в соотношении три к одному.
4. И.П.Р. - на животе. Массажист держит ребенка за кисти рук, поднимает их вперед и отводит в сторону, затем сгибает руки и приводит к бокам.
5. Массажист держит ребенка одной рукой под живот, другой - за ноги и приподнимает их.
Ребенок опирается на свои вытянутые руки, - укрепляем шею и плечевой пояс. Обязательно проводить соответствующий по возрасту комплекс.
С четырёх-шести месяцев. набор упражнений расширяют, увеличивая число упражнений для здоровой стороны шеи (активная гиперкоррекция).
Очень важно правильно носить ребенка на руках:
1. Взяв ребенка на руки в вертикальном положении, прижмите его грудью к себе, ваши плечи и плечи малыша должны находится на одном уровне.
2. Поверните голову малыша в больную сторону, фиксируя это положение своей щекой.
3. Взяв на руки ребенка спиной к себе в вертикальном положении, своей щекой поверните его голову в больную сторону, и слегка наклоните в здоровую.
4. Носите ребенка на больном боку спиной к себе. Поддерживайте его голову рукой, приподнимая в здоровую сторону.
Массаж занимает ведущее место в консервативном лечении. Проводится избирательный массаж шеи на фоне общеукрепляющего.
При массаже спины выделяют воротниковую область.
На «здоровой» стороне - тонизирующий массаж (поглаживание и растирание).
На «больной» стороне - расслабляющий (поглаживание - нежная вибрация и легкое растяжение) по надплечьям и укрепляющий массаж (растирание, пощипывание, поколачивание, пунктирование) - в области лопатки.
При массаже грудной клетки - расслабляющие приемы на больной стороне в верхней части груди. Нижнюю часть груди массируют симметрично.
Массаж Г.К.С.М. - осторожно, мягко, пластично!
И.П.Р. - лежа на спине, ногами к массажисту. Голова наклонена в сторону кривошеи для расслабления мышцы, применять только расслабляющие приемы:
• нежные поглаживания (от сосцевидного отростка до ключицы);
• растирание (мягкое, подушечкой одного пальца);
• вибрация (по ходу мышц);
• растягивание мышцы от середины к противоположным концам;
• место, где мышца утолщена и происходит рубцовые изменения надо очень мягко поглаживать, растирать, слегка растягивать, разминать и вновь поглаживать.
При асимметрии лица:
• на здоровой стороне - поглаживание и растирание
• на больной - поглаживание и вибрация в направлении вниз.
С трёх-четырёх месяцев жизни производят массаж только здоровой стороны шеи. Из физиотерапевтических методов применяют соллюкс, У.В.Ч. - терапию, а дома - прикладывание мешочков с нагретой солью, речным песком на область уплотнения мышцы. С шести-восьми недель - курсы электрофореза йодида калия, лидазы в сочетании с парафиновыми аппликациями. Курсы первому месяцу через два-три месяца до одного-полутора летнего возраста ребенка.
Удерживать голову ребенка в положении достигнутого исправления можно с помощью картонно-ватно-марлевого полуворотника типа Шанца. У детей до трёх месяцев применяют ватномарлевый валик с фиксацией его на шее турами марлевого бинта через подмышечную впадину здоровой стороны.
Консервативное лечение эффективно до двух летнего возраста. Далее - оперативное лечение, после которого проводят массаж, гимнастику, физиотерапевтические процедуры.
Диспансерное наблюдение до четырнадцатилетнего лет. В периоды интенсивного роста возможен рецидив деформации.