Лекция №1.
Тема: Сестринский процесс при заболеваниях почек.
ПИЕЛОНЕФРИТ - острое или хроническое, инфекционное заболевание, развивающееся в результате непосредственного попадания микробов в почечные лоханки и ткань почек.
Пиелонефрит бывает :
· одно - или двусторонним;
· первичным или вторичным (в результате почечно - каменной болезни, туберкулеза почек и др. заболеваний).
Острый пиелонефрит - частое заболевание почек, которое может переходить в хроническое состояние с развитие почечной недостаточности.
Острый пиелонефрит чаще встречается в возрасте около 40 лет, но нередко и у детей-3 лет, преимущественно девочек, что объясняется анатомо - физиологическими особенностями строения МПС у девочек.
Этиология и патогенез -
Чаще всего пиелонефрит возникает при проникновение микроорганизмов в лоханки почек - кишечная палочка (эшерихия), энтерококк, протей, стафилококк, стрептококк, м б. смешанной этиологии.
Важное, значение имеет общее состояние макроорганизма, его реактивность.
Острый пиелонефрит развивается при гриппе, брюшном тифе, фурункулезе, хроническом тонзиллите, остеомиелите.
Пути проникновения инфекции в почку, лоханку и чашечки:
1) Гематогенный (нисходящий) - при инфекционных заболеваниях.
2) Лимфогенный - характерен для заболеваний кишечника, т.к. лимфатическая система лоханки и мочеточника анастомозирует с лимфатической системой толстого кишечника и тазовых органов.
3) Восходящий (урогенный) путь (через просвет мочеточника)- в случае проникновения патогенной флоры из мочевого пузыря через мочеточники в лоханки и паренхиму почек (при затруднениях оттока мочи у больных с врожденными аномалиями мочевого тракта, сужениями, камнями, новообразованиями в мочеточниках и прямой кишке).
Правая почка, располагается ниже левой, что способствует застою в ней мочи, поражается чаще.
Большую роль в развитии заболевания играют:
1) Расстройства нервной регуляции функции мочевого пузыря.
2) Беременность.
3) Заболевания простаты.
4) Стаз мочи.
5) Нарушение венозного и лимфатического оттока из почки.
Патанатомия -
Почка увеличена, лоханка растянута, часто заполнена воспалительным экссудатом, слизистая оболочка ее гиперемирована, отечна.
В стенке лоханки имеются некротические участки, лимфатическая инфильтрация. Иногда наблюдаются множественные абсцессы, как в корковом, так и в мозговом веществе почек.
Клиническая картина -
Триада симптомов:
1.Озноб с последующим повышением температуры.
2. Боль в пояснице.
3. Дизурические явления.
· Начало острое, подъем температуры (до 38—40 °C), озноб, проливной пот, слабость. Нарастающая интоксикация - общее недомогание, головная боль, жажда, тошнота, рвота.
· Учащенное (поллакиурия) и болезненное мочеиспускание.
· Боль в поясничной области, ноющие боли в области поясницы, интенсивные (связанные с растяжениями, воспалительным инфильтратом почечной лоханки), усиливающиеся при ходьбе или движении. С-м Пастернацкого - положительный.
Боли иррадиирут в живот (на стороне пораженной почки - напряжение передней брюшной стенки), пах, внутреннюю поверхность бедра.
У лиц пожилого и старческого возраста часто развивается атипичная клиническая картина либо со стёртой клиникой, либо с выраженными общими проявлениями и отсутствием местной симптоматики.
Диагностика –
1. Клинический анализ крови - лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
2. В анализе мочи – лейкоцитурия, пиурия.
Гематурия (микро - или макрогематурия в случаях присоединения цистита).
Протеинурия (обычно меньше 1%).
3. Рентгенологические методы исследования.
4. УЗИ почек.
Дифференциальный диагноз -
1. С острым циститом - характеризуется более выраженными дизурическими явлениями и гематурией, болями в конце мочеиспускания.
2. С диффузным гломерулонефритом - эритроцитурия преобладают над лейкоцурией, выраженная протеинурия, отеки и артериальная гипертензия.
Прогноз -
Острый пиелонефрит при своевременном лечении через 1-2 недели заканчивается полным выздоровлением.
В части случаев переходит в хроническую форму.
Летальные исходы очень редки (у детей первых лет жизни).
Лечение – консервативное:
· Режим дня – в остром периоде постельный режим, с последующим расширением режима.
· Диетотерапия – в остром периоде назначение диеты №7 (увеличение жидкости до 2-2,5 литров в сутки), затем диету расширяют, увеличивая количество белков и жиров.
· Медикаментозные средства –
1. Дезинтоксикационная терапия – инфузионная терапия (5% глюкоза, физраствор, гемодез).
2. Антимикробная терапия -
- Антибиотики - флоксацин, цефалексин (курс лечения 5-7 дней).
Подбор антибиотиков осуществляется в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры. Следует помнить о необходимости смены антибиотиков каждые 7-10 дней.
- Препараты группы хинолонов – налидиксиновая кислота, невиграмон, неграм - курс лечения не менее 7 дней.
- Производные нитрофурана (фурагин, нитроксолин, 5-НОК).
- Препараты сульфонилмочевины– уросульфан, этазол, сульфален. Весьма эффективно сочетанное лечение антибиотиками и препаратами сульфонилмочевины.
3. Спазмолитики – баралгин, но-шпа, папаверин - при сильных болях.
· Фитотерапия(толокнянка, листья брусники, плоды петрушки, почечный чай).
· Физиотерапия - для улучшения местного кровообращения, уменьшения болей, назначаются тепловые процедуры (согревающие компрессы, грелки, диатермия поясничной области).
· Санаторно-курортное лечение (Трускавец, Ессентуки, Байрам – Али).
Профилактика -
Борьба с инфекцией - санация полости рта, придаточных пазух носа, лечение воспалительных процессов в мочевых путях и т.д.
Пиелонефрит беременных - чаще наблюдаются во второй половине беременности. Обычно вызываются кишечной палочкой.
Причины –
· Беременность вызывает разрыхление и гиперемию слизистой мочеполового тракта и затрудняет отток мочи (чаще из правой почки).
· Давление беременной матки на мочеточники (физиологический гидронефроз беременных).
Клиническая картина - протекает тяжело: отмечается высокая температура, озноб, головная боль, жажда, сухость языка, учащенный пульс, симптомы интоксикации и дизурические явления.
Хронический пиелонефрит - как следствие не излеченного острого пиелонефрита или первично – хронического, может протекать без острых явлений с начала заболевания.
Клиническая картина –
При хроническом пиелонефрите пациента может постоянно беспокоить тупая ноющая боль в пояснице, особенно в сырую холодную погоду, а также энурез или болезненное мочеиспускание так как во время этой болезни особенно ослабляется не только иммунитет, но и мочевой пузырь.
Хронический пиелонефрит протекает с фазами обострения и ремиссии.
При обострении - у пациента появляются все признаки острого процесса (
болевой симптом, положительный симптом Пастернацкого, симптомы интоксикации, дизурические явления).
При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная функция почек, азотовыделительная сохраняется долго.
Диагностика – анализы мочи (лейкоцитурия, бактериурия),
- клинический анализ крови,
- биохимический анализ крови (увеличение мочевины, креатинина, серомукоида, положительный СРБ),
- цистоскопия,
- экскреторная урография (введение в/в рентгеноконтрастных (йодсодержащих) веществ – уротраст, урографин),
- УЗИ,
- радиоизотопные методы исследования (ренография, сцинтирование почек, сканирование почек).
Лечение – лечение хронического пиелонефрита принципиально такое же, как и острого, но более длительное и трудоемкое (см. лечение ОП).
Острый диффузный гломерулонефрит – воспалительное заболевание почек инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением клубочков почек.
Может развиваться в любом возрасте.
Чаще болеют мужчины от 20 до 40 лет.
Этиология –
Важную роль играет β-гемолитический стрептококк - заболевание развивается через 1-3 недели после перенесенной ангины, обострения хронического тонзиллита, заболеваний ВДП, скарлатины и т. д.
К числу этиологических факторов относится и охлаждение организма во влажной среде (охлаждение вызывает рефлекторные расстройства кровоснабжения и влияет на иммунологические реакции).
Патогенез –
В настоящее время общепринятой является иммунно-аллергическая теория патогенеза.
Появлению симптомов нефрита предшествует 1-3 недели латентный период, во время которого изменяется реактивность организма, повышается его чувствительность к возбудителю инфекции, образуются антитела к микробам Развитие нефрита объясняют аллергической реакцией, вызванной воздействием на почки собственных белков ставших чужеродными (аутоантигены) под влиянием воздействия на них бактериальной флоры и образованием в крови больных антипочечных антител.
Клиническая картина –
Острый диффузный гломерулонефрит характеризуется тремя основными симптомами:
1. Отечным.
2. Гипертоническим.
3. Мочевым.
Мочевой синдром -
· Протеинурия – от 1 до 20 г/л и более, высокое содержание белка в моче отмечается лишь в первые 7-10 дней, затем протеинурия чаше оказывается невысокой (менее 1 г/л).
· Гематурия - моча цвета «мясных помоев» - макрогематурия, реже микрогематурия.
· Цилиндрурия не обязательный признак - всегда отмечается количественное преобладание эритроцитов над лейкоцитами, что выявляется с помощью проб Адис-Каковского, Нечипоренко.
· Олигурия - один из первых симптомов острого нефрита.
Отечный синдром -
Большое значение имеют отеки - располагаются преимущественно на лице и вместе с бледностью кожи создают лицо нефритика. Часто жидкость накапливается в полостях (плевральной, брюшной, перикардиальной). Прибавка в массетела за короткое время можетдостигать 20 кг и больше, но через 2-3 недели отеки обычно исчезают.