I. Паспортные данные
Ф.И.О. – Гудумак
Возраст – СА 65. Пол – М
Профессия – охранник на железной дороге
Место жительства –
Диагноз при поступлении в больницу – Hypertensio arterialis
Клинический диагноз – Morbus hypertonicus
Диагноз при выписке –
a) Основной диагноз - Morbus hypertonicus
b) Осложнения –
c) Ассоциированные заболевания – Cephalalgia
II. Жалобы больного
Прямых жалоб пациент не предъявляет. Аллергию отрицает.
После ночной смены на работе, периодически испытывает головную боль. Уже несколько лет, ночью, во время сна, позывы к мочеиспусканию. На фоне этого, пациент пробуждается в период 02:00 – 04:00, что нарушает сон.
Во время профилактического медицинского осмотра на работе 2.05.2017, было выявлено повышенное артериальное давление – 180/110 mmHg. Пациент был госпитализирован в тот же день для постановки диагноза.
III. Anamnesis morbi
Первый раз повышенное артериальное давление на профилактическом медицинском осмотре выявлено в 2012 году. В 2016 на профилактическом медицинском осмотре выявлена сердечная аритмия на ЭКГ. На данный момент, данных о находках нет.
С ноября 2016 семейный врач выписал: Enalaprilum 5mg, Aspirinum 100mg. Пациент лекарства принимает не регулярно. У семейного врача периодически не наблюдается.
Во время нахождения в больнице у пациента появилась головная боль по утрам. Боль купируется препаратами.
В больнице, пациенту прописано: Bisoprololum, Amlodipinum, Lisinoprilum, Megluminum (причина назначения мне не известна), Alprazolamum.
IV. Anamnesis vita
1. Краткая биографическая справка – в октябре 2016 умерла жена
2. Условия работы – охранник железной дороги. Работа требует находиться на улице и много ходить.
3. Физиологический анамнез –
4. Вредные привычки – отрицает
5. Предыдущая история болезни – в 1985 году был ожог правой ноги
6. Аллергический анамнез – аллергию отрицает
7. История социального обеспечения – работает охранником, есть страховка
8. Семейный анамнез – в октябре 2016 умерла жена
V. Состояние больного на данный момент
Общий осмотр
Ø Общее состояние больного – стабильное
Ø Информированность пациента – информирован
Ø положение пациента – активное
Ø Лицо – нормальная мимика
Ø Конституционный тип – нормостеник
Ø Видимые слизистые оболочки и кожа – кожа сухая, тёплая, разовая. Кожа запястья и ступни холодная, слабо цианотическая. Слизистые оболочки – влажные, розовые
Ø Жировая клетчатка – пациент адипозный
Ø Отёки – отсутствуют
Ø Лимфатические узлы – не пальпируются
Ø Голова – при осмотре патологий не выявлено. Зубы: отсутствуют DEX – 4 верхняя челюсть, 5 – нижняя челюсть. Видимый кариес на нескольких зубах нижней челюсти
Ø Шея - при осмотре патологий не выявлено
Ø Мышцы – при осмотре патологий не выявлено, мышечная сила равномерная
Ø Кости – при осмотре патологий не выявлено
Ø Суставы – при осмотре патологий не выявлено, пассивная и активная мобильность в норме
Systema respiratoria
Жалобы – отсутствуют
Обследование:
ü Нос – патологий не выявлено
ü Голос – патологий не выявлено
ü Грудная клетка – патологий не выявлено
ü Тип дыхания – смежный, доминирует абдоминальный
ü Дыхательные экскурсии грудной клетки – патологий не выявлено
Пальпация:
ü Симметричная пальпация – патологий не выявлено
ü Эластичность грудной клетки – патологий не выявлено
ü Определение болевых точек – болевые точки не обнаружены
ü Fremitus Vocalis – нарушения голосового дрожания не выявлено
Перкуссия:
ü Сравнительная перкуссия – патологий не выявлено
ü Топографическая перкуссия:
Высота апекса лёгких | Dexter | Sinister |
Anterior | Норм | Норм |
Posterior | Норм | Норм |
Ширина полей Кренига, между ключицей и остью лопатки | 5 см | 5 см |
Нижняя граница лёгких | ||
Linea parasternalis | 6 ребро | 4 ребро |
Linea medioclavicularis | 6 ребро | 6 ребро |
Linea axilaris anterior | 7 ребро | 8 ребро |
Linea axilaris media | 8 ребро | 9 ребро |
Linea axilaris posterior | 9 ребро | 10 ребро |
Linea scapularis | 10 ребро | 10 ребро |
Linea paravertebralis | 11 ребро | 11 ребро |
Нижний предел максимальной подвижности легких | ||
По Linea axilaris media | 7 см | 7 см |
Ширина ворот лёгких | 6 см | 6см |
Аускультация:
· Характеристика дыхания – билатеральное везикулярное дыхание
Systema cardio vascularis
Жалобы – отсутствуют
Обследование:
Патологий не выявлено
Пальпация:
Верхушечный толчок – определяется в V межреберье на 1—2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Площадь верхушечного толчка приблизительно 2 см. Сила толчка – высокая.
Перкуссия:
obtusio cardiaca: Dextra – 2 см от linea parasternalis, Sinistra – на linea mediaclavicularis
Аускультация:
Apex cordis – первый тон громче второго, шумов нет
Processus xiphoideus – первый тон громче второго, шумов нет
Intercostalis II sinister – второй тон громче первого, шумов нет
Intercostalis II dexter – второй тон громче первого, шумов нет
Sinus caroticus dexter – тоны и шумы не слышны
Sinus caroticus sinister – тоны и шумы не слышны
Осмотр сосудов:
Патологий не выявлено
Systema digestorum
Жалобы – отсутствуют
Ротовая полость – патологий не выявлено
Язык – влажный, розовый, без налёта
Зубы:
8765432112345678
87654321 12345678
Видимый кариес на нескольких зубах нижней челюсти
Осмотр нёба – нёбо розовое, видимых увеличений миндалин нет
Окружность живота – 120 см
Живот:
Пальпация – пальпаторные боли отсутствуют, патологий не обнаружено
Аускультация – каждые 20 секунд слышны волны перистальтики в тонком кишечнике
Печень:
печень не пальпируется
Желчный пузырь:
желчный пузырь не пальпируется
Панкреас:
Панкреас не пальпируется
Systema urinaris
Жалобы – позывы на мочеиспускание в 02:00 – 04:00, во время сна
Пальпация – мочевой пузырь пустой, не пальпируется, не болит
Перкуссия – мочевой пузырь пустой, не определяется
Haema et systema hemopoetica
Жалобы отсутствуют
Systema endocrinica
Жалобы отсутствуют
Systema neuralis
I – XII краниальные нерва без патологий, неврологический статус – норма