Сустава по тыльной поверхности (каждая

Из групп в собственном синовиальном

Футляре).

1 — лучевая кость; 2 — локтевая кость; 3 — сухожилие m. extensor pollicis brevis; 4 — су­хожилие т. abductor pollicis longus; 5 — сухожилие т. extensor carpi radialis brevis; 6 — сухожилие т. extensor carpi radialis longus; 7 — сухожилие т. extensor pollicis longus; 8 — сухожилие т. extensor digitorum communis et mm. extensor indicis proprius; 9 — сухожилие т. extensor digiti quinti; 10 — сухожилие т. extensor carpi ulnaris; 11 — бу­горок Листера лучевой кости.

дистального ряда запястья и к кости-трапеции. Они называются дорсальной запястной связ­кой. Лучевая и локтевая коллатеральные связки видны на соответствующих сторонах запяст­ной области (рис. 19.50).

Треугольный суставной диск представляет собой волокнисто-хрящевую пластинку, располо­женную между дистальным отделом локтевой кости с одной стороны и трехгранной и полулун­ной костями — с другой. Он имеет треугольную форму и идет от гиалинового хряща дистальной суставной поверхности лучевой кости, плавно переходя в волокна и связки, натянутые между шиловидным отростком локтевой кости и проксимальным рядом костей запястья. Два пучка во­локон, начинающихся от локтевой кости в двух местах: от шиловидного отростка локтевой ко­сти и от основания дистального конца локтевой кости,— скользят над дистальной поверхнос­тью головки локтевой кости, покрытой гиалиновым хрящом. Локтевой компонент лучезапяс­тного сустава расположен дистально по отношению к треугольному диску. Центральная и лучевая часть диска практически не васкуляризированы по сравнению с локтевой частью. Из-за хоро­шей васкуляризации локтевая часть диска обладает высокой ИС на Т1- и Т2-ВИ. Поскольку на изображениях трудно разделить множественные волокнистые структуры локтевой части запястья, треугольный диск и связочный комплекс называют треугольным фиброзно-хрящевым комплек­сом. Кроме диска, в этот комплекс входят дорсальная и ладонная лучелоктевые связки — дос­таточно вариабельные связочные структуры между трехгранной и локтевой костью, обознача­емые как локтезапястный мениск, локтевая коллатеральная связка, две локтезапястные связ­ки, локтеполулунная связка и локтетрехгранная связка. Локтезапястный мениск может содержать добавочную мелкую кость, которая называется os triquetrum secundarium или os triangulare.

В лучезапястном суставе осуществляется сгибание и разгибание, а также лучевое и локте­вое отведение. Сгибание происходит в большей степени в лучезапястном суставе, а разгиба­ние — в межзапястном суставе. Ладьевидная кость заметно изменяет свое положение при лок­тевом и лучевом отведении. При лучевом отведении это обычно 45—50" наклон в ладонную сторону по отношению к продольной оси луча с абдукцией в лучевую сторону. При локтевом отведении она становиться более прямо и занимает область между дистальной поверхностью луча, костью-трапецией и трапециевидной костью. Межфаланговые суставы кисти находятся между смежными фалангами каждого пальца. Связочный аппарат межфаланговых суставов кисти представлен ладонными связками, которые идут от боковых поверхностей блоков и прикрепляются: один — к боковой поверхности фаланг — боковые связки, а другие — к их ладонной поверхности. Большой палец имеет один межфаланговый сустав.

Сухожилия лучезапястного сустава и их локализация

Таблица 1 9.6

Сухожилия мышц, проходя в каналах кисти, окружены синовиальными влагалищами, со­держащими по несколько сухожилий. Сухожилия лучезапястного сустава подразделяются на ладонную группу и тыльную (или дорсальную) группу сухожилий. В ладонную группу вклю­чены группа сухожилий-сгибателей, в дорсальную — сухожилий-разгибателей. Ладонная груп­па расположена преимущественно в области запястного канала или карпального туннеля. Дор­сальную группу подразделяют на 6 подгрупп — карманов, в соответствии с расположением по отношению к костям лучезапястного сустава (табл. 19.6, см. рис. 19.51; рис. 19.52).

На тыльной стороне запястья имеется широкий укрепляющий фиброзный тяж — extensor retinaculi, который состоит из нескольких связок, формирующих шесть карманов, или отделов, каждый из которых имеет синовиальное влагалище для проходящих там сухожилий разгибате­лей кисти (см. рис. 19.50). В первом кармане, расположенном возле шиловидного отростка лу­чевой кости, залегают волокна сухожилия, отводящего палец, и короткого разгибателя пальцев. Сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья лежат во втором кармане, ла-терально от дорсального бугорка лучевой кости. В третьем кармане, медиально по отношению к дорсальному бугорку, расположено сухожилие длинного разгибателя пальцев. В четвертом кар-

мане залегают сухожилия разгибателей пальцев и разгибателя указательного пальца. В пятом кармане расположено сухожилие разгибателя мизинца; в шестом кармане — локтевого разги­бателя запястья.

На внутренней, или ладонной стороне запястья также находится укрепляющий фиброзный тяж, только сухожилий сгибателей кисти — flexor retinaculi, формирующий запястный канал (см. рис. 19.52). Этот фиброзный тяж прикрепляется медиально к гороховидной кости, латерально — к крючковидной кости, где разделяется на два слоя, крепящиеся к бугоркам ладьевидной и тра­пециевидной костей. Сухожилие лучевого сгибателя запястья расположено между двумя прослой­ками фиброзного тяжа, где проходят сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей пальцев, сухожилие длинного сгибателя пальцев и медиальный нерв. Сухожилие длинного сгибателя паль­цев идет ближе к лучевой поверхности канала и имеет собственное синовиальное влагалище. Дру­гие восемь сухожилий сгибателей заключены в общее сухожильное влагалище (см. рис. 19.51).

Медиальный нерв проходит через запястный канал латеральнее и выше сухожилий сгиба­телей пальцев. Сухожилие локтевого сгибателя запястья расположено медиально у локтевой кости и заключено в синовиальную оболочку. Между сухожилиями сгибателей пальцев и су­хожилием локтевого сгибателя запястья располагаются локтевая артерия и нерв. Сухожилия поверхностных сгибателей пальцев кисти прикрепляются к проксимальной части средней фа­ланги пальцев. Сухожилия глубоких сгибателей пальцев прикрепляются к основанию дисталь-ной фаланги. Сухожилия сгибателей пальцев фиксированы к фалангам с помощью кольцевид­ных (или анулярных) связок.

МРТ-анатомия кисти

Корональная плоскость является стандартной плоскостью для визуализации кисти (рис. 19.53). Костный мозг костей запястья, особенно полулунной и ладьевидной, можно легко оценить, в виде однородного высоко интенсивного сигнала на Т1-ВИ. Точечное снижение ин­тенсивности сигнала может соответствовать костным компактным «островкам», мелким ки­стам и питающим сосудам. Равномерно вы­сокая интенсивность сигнала отражает отсут­ствие гемопоэтического костного мозга в дистальных отделах конечностей. Межко­стные ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная связки не всегда визуализиру­ются на корональных срезах. Поскольку по­лулунно-трехгранная связка чуть меньше, она

Рис. 19.53. МРТ лучезапястного сустава и костей запястья (корональная плоскость).

1 — лучевая кость; 2 — локтевая кость; 3 — шило­видный отросток локтевой кости; 4 — полулун­ная кость; 5 — ладьевидная кость; 6 — головчатая кость; 7 — крючковидная кость; 8 — трапециевид­ная кость; 9 — кость-трапеция; 10 — трехгранная кость; 11 —треугольный диск.

38В

Рис. 19.54. МРТ лучезапястного сустава и кисти в аксиальной плоскости.

а — уровень лучезапястного сустава: 1 — лучевая кость; 2 — локтевая кость; 3 — группа ладонной по­верхности сухожилий; 4 — группа тыльной поверх­ности сухожилий.

б — уровень костей запястья: 1 — крючковидная кость; 2 — головчатая кость; 3 — трапециевидная кость; 4 — кость-трапеция; 5 — группа сухожилий сгибателей; 6 — п. medianus; 7 — группа сухожилий разгибателей.

в — уровень пястных костей: 1 — I пястная кость; 2 — II пястная кость; 3 — III пястная кость; 4 — IV пястная кость; 5 — V пястная кость; 6 — сухожилие m. flexor pollicis longus; 7 — ладонный апоневроз; 8 — сухожи­лия сгибателей; 9 — п. medianus; 10 — m. abductor digiti munimi; 1 1 — m. abductor pollicis brevis.

визуализируется реже, чем ладьевидно-полу­лунная связка. Указанные связки не занимают все межзапястное пространство, а располагают­ся преимущественно вдоль периферического отдела этой зоны. Поэтому на корональных сре­зах они прослеживаются на уровне лучезапяс­тного сустава, а не межзапястного. Что касается остальных межзапястных сочленений, про­странство их заполнено гиалиновым хрящом со­членяющихся костей.

Существуют различные варианты прикреп­ления ладьевидно-полулунной связки к гиали­новому хрящу ладьевидной и полулунной кос­ти. Чаще всего она широко прикрепляется в об­ласти проксимальной суставной поверхности полулунной кости. Капсулярные связки, фиб-розно-хрящевой диск и межкостные связки ха­рактеризуются низкой интенсивностью сигнала изображения во всех типах взвешенности. Эти фиброзно-хрящевые структуры могут иметь различные отклонения в виде «искусственного» повышения ИС наТ1- иТ2-ВИ и Pd-изображе-ниях. При определенных положениях сустава

возникают артефакты, симулирующие гиперинтенсивные зоны в этих структурах (эффект «ма­гического угла»). Во многих статьях описаны случаи повышения ИС от ладьевидно-полулун­ной и трехгранной связки, выявляемые у пациентов, не предъявляющих жалоб, и являющие­ся проявлением дегенеративных изменений. Эти изменения сигнала могут быть точечными или линейными и располагаются как на протяжении связки, так и в месте прикрепления кости. Воз­можно несколько вариантов повышения ИС: треугольное, линейное и аморфное.

Рис. 19.55. MPT лучезапястного сустава в сагиттальной плоскости.

а — через плоскость лучевой кости: 1 — лучевая кость; 2 — полулунная кость; 3 — головчатая кость; 4 — основание II! пястной кости; 5 — сухожилие m. flexor digitorum profundus et superficialis. 6 — через плоскость гороховидной кости: 1 — лучевая кость; 2 — трехгранная кость; 3 — гороховидная кость; 4 — сухожилие m. flexor digitorum profundus et superficialis; 5 — т. pronator quadratus.

Дегенеративные возрастные из­менения в локтевом диске обычно появляются после 30 лет. Они харак­теризуются зоной высокой интен­сивности, которую следует дифференцировать с разрывом или воспалением. Гистологичес­кие исследования этих зон выявили малое количество хондроцитов, отражающее изменения фиброзного матрикса. На 71- и Т2-ВИ визуализируется фокальное и линейное повышение интенсивности сигнала. Линейное повышение интенсивности сигнала, доходящее до сустав­ной поверхности, обычно соответствует полному старому разрыву. Эти дегенеративные изме­нения прогрессируют с возрастом, но редко сопровождаются клиническими проявлениями. Жидкость и выпот, как правило, не визуализируются в капсуле и карманах лучезапястного сустава здоровой кисти. Вместе с тем при использовании Т2-ВИ, STIR- и GRE-последователь-ностей можно выявить небольшое количество жидкости. Выпот, превышающий 1 — 1,5 мм по толщине, считается патологическим. Исследование в корональной плоскости при толщине среза 3 мм дает возможность оценить треугольный фиброзно-хрящевой диск. Его волокна имеют низкую интенсивность сигнала в области дистальной суставной поверхности локтевой кости. Сагиттальная плоскость. Изображения, полученные в сагиттальной плоскости, позволя­ют оценить положение костей запястья по отношению друг к другу, в особенности оси луче­вой, полулунной, головчатой и ладьевидной костей, которые можно измерить. Эффектив­ность этих измерений превосходит возможности боковых рентгенограмм, поскольку отсут­ствует эффект наложения костей друг на друга. Ладонные и тыльные подвывихи можно точно визуализировать только в сагиттальной плоскости. Сагиттальная плоскость является главной для оценки нестабильности и дегенеративных изменений (рис. 19.55).

Аксиальная плоскость позволяет визуализировать запястный канал и его содержимое. Ре-тинакулюм, который располагается между дистальной поверхностью ладьевидной кости, бу­горком кости-трапеции и крючка крючковатой кости, виден как структура с низкой ИС. Сре­динный нерв располагается сразу под ним и из-за содержания воды и жира характеризуется гиперинтенсивным сигналом по сравнению с сухожилиями сгибателей на всех типах ВИ. Раз­личные варианты расположения срединного нерва хорошо видны в поперечной плоскости и не должны приниматься за патологические изменения. Отчетливо дифференцируются сухо­жилия поверхностных и глубоких сгибателей, а также наличие даже небольшого жидкостно­го содержимого сухожильных влагалищ, которое можно зарегистрировать на Т2-ВИ. Ладон­ные и тыльные капсульные связки визуализируются на поперечных срезах, как правило, при

Рис. 19.56. КТ лучезапястного сустава.

а —через плоскость лучезапястного сустава: 1 —лу­чевая кость; 2 — локтевая кость; 3 — сухожилия мышц-сгибателей; 4 — сухожилия мышц-разгиба­телей.

б — через плоскость костей запястья: 1 — крючко-видная кость; 2 — головчатая кость; 3 — трапецие- видная кость; 4 — кость-трапеция; 5 — основание I пястной кости; 6 — сухожилие мышц сгибателей, в — через плоскость пястных костей: 1 — Т пястная кость; 2 — II пястная кость; 3 — III пястная кость; 4 — IV пястная кость; 5 — V пястная кость; 6 — су­хожилие m. flexor pollicis longus; 7 — ладонный апо­невроз; 8 — сухожилия мышц-сгибателей.

наличии патологических изменений. Только в этой плоскости можно адекватно оценить ана-томо-топографические соотношения лучелоктевого сустава и диагностировать минимальные ладонные и тыльные подвывихи (рис. 19.56).