| Степень тяжести/доза | Число и процент лимфоцитов через 48-72 час в 1 мкл. | Число лейкоцитов на 7-9-е сутки (наименьшая цифра) в 1 мкл. | Число тромбоцитов на 20-е сутки в 1 мкл. | Начало периода агранулоцитоза |
| Легкая 1-2 Гр | > 20 % (> 1000) | > 3000 | > 80000 | Агранулоцитоза нет |
| Средняя 2-4 Гр | 6-20% (500-1000) | 2000-3000 | < 80000 | 20-33-и сутки |
| Тяжелая 4-6 Гр | 2-5% (100-400) | 1000-2000 | 8-20-е сутки | |
| Крайне тяжелая > 6 Гр | 0,5-1,5% (< 100) | < 1000 | До 8-и суток |
Пульс учащен, границы сердца сдвигаются на периферию, тоны сердца становятся глухими, а над верхушкой выслушивается систолический шум. Часто присоединяются бронхит и пневмония. В тяжелых случаях на фоне диспепсических расстройств и резкого снижения аппетита возникает язвенный или язвенно-некротический стоматит, глоссит, тонзиллит, энтероколит. Из-за резкой болезненности слизистых десен и полости рта и болей при глотании пациент не может принимать пищу, а упорные поносы приводят к быстрому истощению.
Проявления кровоточивости раньше всего обнаруживаются на слизистых полости рта, в последующем кровоизлияния образуются на коже паховых областей, на внутренних поверхностях бедер, голеней, предплечий, в нижнем треугольнике живота; в тяжелых случаях присоединяются носовые и кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку, гематурия.
Волосы начинают выпадать на голове, лобке, затем на подбородке, в подмышечных впадинах и на туловище.
При неврологическом исследовании отмечаются выраженная заторможенность больных, астенизация, иногда симптомы раздражения мозговых оболочек, анизорефлексия, понижение сухожильных и периостальных рефлексов, мышечная гипотония, снижение брюшных рефлексов.
На глазном дне – застойные явления с мелкими кровоизлияниями. На электрокардиограмме регистрируются признаки ухудшения функционального состояния миокарда: снижение вольтажа, уширение желудочкового комплекса, удлинение систолического показателя, уплощение зубцов Т и Р, смещение интервала S-Т.
Нарушения кроветворения достигают наибольшей выраженности в соответствии с дозой поражения. В тяжелых случаях возникает упорная пангемоцитопения. Число лейкоцитов снижается до 0,2-0,05×109/л, содержание тромбоцитов – до 5-10×109/л. Прогрессирует анемия. Количество миелокариоцитов в костном мозге уменьшается до 3-5×109/л, сам костный мозг представляется гипо- или апластичным, а его клеточный состав представлен ретикулярными, эндотелиальными и плазматическими клетками, единичными резко измененными лимфоцитами и сегментоядерными нейтрофилами, отсутствуют ретикулоциты.
На высоте заболевания нарушается гемостаз: удлиненяется время свертывания и длительность кровотечения, нарушается ретракция кровяного сгустка, замедляется время рекальцифнкации, тромбиновое время, снижаются толерантность крови к гепарину и потребление протромбина, степень тромботеста и активность фибринстабилизирующего фактора, усиливается фибринолитическая и снижается антифбринолитическая активность крови.
Общее содержание белка в сыворотке крови уменьшено, снижено количество альбуминов и увеличено содержание альфа-1- и, в особенности, альфа-2-глобулинов.
При бактериологическом исследовании в период выраженных клинических проявлений, активизации инфекции из крови и костного мозга высевается разнообразная флора (чаще всего кишечная палочка, стафилококк и стрептококк).
Период разгара продолжается от двух до четырех недель.
Период восстановления. Он начинается с появления признаков оживления кроветворения. В периферической крови обнаруживаются вначале единичные промиелоциты, миелоциты, моноциты и моноцитоиды, ретикулоциты, в дальнейшем быстро в течение нескольких дней нарастает число лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов. В костном мозгу выявляется картина бурной регенерации с большим числом бластных форм, митозов, прогрессирующим увеличением общего числа миелокариоцитов. Выход из агранулоцитоза наступает тем раньше, чем раньше он начался, т.е. чем выше доза. Однако при дозах облучения более 6 Гр выход из агранулоцитоза будет задерживаться из-за резчайшего уменьшения запасов стволовых клеток. Период агранулоцитоза заканчивается окончательным восстановлением уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Выход из агранулоцитоза обычно бывает быстрым – в течение 1-3 дней, нередко ему на 1-2 дня предшествует подъем тромбоцитов. К моменту выхода из агранулоцитоза возрастает и уровень ретикулоцитов, нередко существенно превышая нормальный (репаративный ретикулоцитоз), однако уровень эритроцитов в это время самый минимальный (через 1-1,5 месяца).
Одновременно с началом регенерации кроветворения с увеличением числа нейтрофилов происходит критическое падение температуры тела, улучшение общего самочувствия, исчезновение признаков кровоточивости. Однако восстановление измененных функций идет медленно, в течение длительного времени остаются астенизация, вегетативно-сосудистая дистония, лабильность гематологических показателей, нарушение функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ряд трофических и обменных расстройств. Нарушены нервные процессы: торможения, возбуждения, их уравновешенность и подвижность, регистрируются явления раздражительной слабости, наличие фазовых состояний коры больших полушарий. В некоторых случаях наблюдаются вегетативно-сосудистые пароксизмы, развернутый диэнцефальный синдром, вестибулярные нарушения.
Период восстановления в тяжелых случаях продолжается от нескольких месяцев до одного года, в дальнейшем иногда на протяжении многих лет выявляются остаточные явления или отдаленные соматические и генетические последствия.
К отдаленным последствиям относятся ряд неврологических синдромов (астеновегетативный, диэнцефальный, радиационный энцефаломиелоз), сокращение продолжительности жизни, развитие катаракты, понижение плодовитости, возникновение лейкозов и новообразований. Генетические последствия обычно не выявляются у самого пострадавшего, а обнаруживаются при статистическом изучении его потомства. Они выражаются в повышении в потомстве облученных родителей числа новорожденных с пороками развития, в увеличении детской смертности и числа выкидышей и мертворожденных, изменении соотношения количества рождаемых мальчиков и девочек. Степень генетических и соматических последствий увеличивается по мере возрастания дозы радиационного поражения. Выраженность симптомов в том или ином периоде и продолжительность отдельных периодов определяются степенью тяжести лучевой болезни.
Кишечная форма острой лучевой болезни возникает при дозе облучения 1-5 тыс. рад (10-50 Гр). В клинической картине заболевания на первый план выступают симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (кишечная форма); характерна тяжелая, длительная (до 4-5 суток) первичная реакция в виде неукротимой рвоты, головной боли, тахикардии, гипотонии, наблюдаются эритема кожи, иктеричностъ склер, субфебрильное повышение температуры тела. Состояние пострадавшего резко ухудшается со второй недели заболевания: появляются симптомы острейшего энтероколита, высокая лихорадка, признаки обезвоживания организма, изменения слизистых рта и глотки, инфекционные осложнения. Развиваются геморрагия и глубокая лейкопения с полным отсутствием лимфоцитов в периферической крови, а также картина сепсиса. Смерть, причиной которой являются дегидратация организма, сопровождающаяся потерей электролитов и белка, развитие необратимого шока, связанного с действием токсических веществ микробного и тканевого происхождения, наступает на второй-третьей неделе от момента поражения.
Токсемическая форма острой лучевой болезни наступает при дозах облучения в пределах 5-8 тыс. рад (50-80 Гр). В клинической картине ведущими являются прогрессирующие нарушения функционального состояния нервной системы, на фоне которых развиваются признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности. Сразу после облучения появляются неукротимая рвота, понос, нарастают симптомы общей интоксикации, возникают гипертермия, тахикардия, возможен коллапс. Сознание обычно сохранено, наблюдаются адинамия, сильнейшие головные боли, головокружение; на фоне сосудистой недостаточности развивается олиго-, анурия, азотемия. В основе таких нарушений лежит интоксикация продуктами тканевого распада – токсемическая форма лучевой болезни. Смерть наступает на 4-8-е сутки.
Церебральная форма острой лучевой болезни возникает при облучении в дозах выше 80 Гр. Смерть наступает через 1-3 дня после облучения, а при действии очень больших доз (150-200 Гр) смертельный исход может иметь место даже в ходе самого облучения («смерть под лучом») или через несколько минут-часов после воздействия, а также при локальном облучении головы дозами 100-300 Гр.
Эта форма лучевого поражения характеризуется развитием судорожно-паралитического синдрома, дезориентацией, атаксией, психомоторным возбуждением, затемнением и потерей сознания, расстройством дыхания и кардиоваскулярными нарушениями, изнуряющей рвотой и поносами с примесью крови в рвотных массах и кале, коллапсом, олиго-, анурией, клоническими и тоническими судорогами. Смертельный исход наступает на протяжении первых трех суток в связи с нарушениями крово- и лимфообращения в ЦНС, сосудистого тонуса и падением кровяного давления и расстройством терморегуляции.
Причиной смерти при церебральной форме острой лучевой болезни являются тяжелые и необратимые нарушения ЦНС, характеризующиеся значительными структурными изменениями, гибелью клеток коры головного мозга и нейронов ядер гипоталамуса. В поражении нервной системы главную роль играют непосредственное повреждающее действие радиации на ткань, а также первичные радиотоксины в виде Н2О2 и других веществ, образующихся за счет окисления ненасыщенных жирных кислот и фенолов.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ:
1.Выберите правильные утверждения и укажите свободные радикалы, которые образуются при радиолизе воды.
А. Н+.
Б. ОН-.
В. Н2О2.
Г. НО2-
Д. О-.
Е. Все перечисленное верно.
Ж. Верно все, кроме Г, Д.
З.Верно все, кроме А, Б.
2. Выберите правильные утверждения и укажите механизмы, с которыми связано прямое действие ионизирующего излучения на молекулярном уровне.
А. Ионизация.
Б. Возбуждение.
В. Деполимеризация молекул.
Г. Кавитация.
Д. Разрыв внутримолекулярных связей.
Е. Отрыв свободных радикалов.
Ж. Коагуляция белков.
З. Все перечисленное верно.
И. Верно все, кроме А, Б.
К. Верно все, кроме Г, Ж.
3. Выберите правильные утверждения и назовите образующиеся при действии ионизирующего излучения радиотоксины.
А. Липидные.
Б. Хиноидные.
В. Неорганические
Г. Кислотные.
Д. Все перечисленное верно.
Е. Верно все, кроме А, Б.
Ж. Верно все, кроме В, Г.
4. Выберите правильные утверждения и укажите виды действия радиотоксинов на макромолекулы и клетки.
А. Угнетение синтеза ДНК.
Б. Мутагенное действие.
В. Изменение активности ферментов.
Г. Тепловое действие.
Д. Повреждение белково-липидного комплекса мембран.
Е. Осаждение коллоидов.
Ж. Все перечисленное верно.
З. Верно все, кроме А, Д.
И. Верно все, кроме Г, Е.
5.Выберите правильные утверждения и укажите виды радиационного повреждения структур клеточного ядра.
А. Хромосомные аберрации.
Б. Нарушение обмена веществ в клетке.
В. Гибель клетки в момент митотического деления.
Г. Формирование нежизнеспособного потомства.
Д. Злокачественное перерождение клетки.
Е. Все перечисленное верно.
Ж. Верно все, кроме А, В.
З. Верно все, кроме Б, Г.
6. Выберите правильные утверждения и укажите конкретные проявления общебиологического действия ионизирующего излучения.
А. Физико-химические нарушения.
Б. Биохимические нарушения.
В. Механическое действие.
Г. Тепловой эффект.
Д. Нарушение биологических процессов в клетке.
Е. Нарушение функций организма.
Ж. Все верно, кроме А, Е.
З. Все верно, кроме В, Г.
И. Все верно, кроме Б, Д.
7. Расположите формы острой лучевой болезни в порядке нарастания поглощенной дозы ионизирующего излучения и степени тяжести клинических проявлений.
А. Токсемическая.
Б. Кишечная.
В. Костномозговая.
Г. Церебральная.
Д. А, Б, В, Г.
Е. В, Б, А, Г.
Ж. Г, В, Б, А.
З. А, Г, В, Б.
8. Выберите правильные утверждения и укажите в правильном порядке 4 клинических периода костномозговой (типичной) формы острой лучевой болезни.
А. Скрытый период.
Б. Период первичных реакций.
В. Период стабилизации.
Г. Период развернутых клинических признаков.
Д. Исход (восстановление).
Е. А, Б, В, Г.
Ж. Б, А, Г, Д.
З. Б, В, А, Г.
И. А, В, Г, Д.
9. Выберите правильные утверждения и укажите формы лучевой болезни по клиническому течению.
А. Латентная.
Б. Острая.
В. Вялотекущая.
Г. Подострая.
Д. Хроническая
Е. Верно все, кроме А, В, Г.
Ж. Верно все, кроме Б, В, Д.
З. Верно все, кроме А, Б, Д.
10. Выберите правильные утверждения и перечислите наиболее характерные синдромы острой лучевой болезни в период развернутых клинических признаков.
А. Анемия.
Б. Синдром портальной гипертензии.
В. Геморрагический синдром.
Г. Синдром холемии.
Д. Язвенно-некротический синдром.
11. Выберите правильные утверждения и укажите изменения в лейкоформуле, характерные для агранулоцитоза.
А. Увеличение агранулоцитов.
Б. Уменьшение агранулоцитов.
В. Увеличение гранулоцитов.
Г. Уменьшение гранулоцитов.
12. Выберите правильные утверждения и укажите патогенетические механизмы, лежащие в основе развития геморрагического синдрома при лучевой болезни.
А. Тромбоцитопения.
Б. Тромбоцитопатия.
В. Нарушение состояния сосудистой стенки.
Г. Гемолиз эритроцитов.
Д. Качественные и количественные нарушения в плазменных факторах свертывания крови и фибринолиза.
Е. Гемофилия.
13. Расположите в порядке убывания радиочувствительности следующие органы и ткани.
А. Костная ткань.
Б. Гемопоэтическая ткань.
В. Нервная ткань.
Г. Кишечный эпителий.
Д. Гонады.
Е. А, Б, В, Г, Д.
Ж. Б, Д, Г, А, В.
З. В, Д, Г, Б, А.
14. Расположите в порядке убывания радиочувствительности следующие органы и ткани.
А. Хрящевая ткань.
Б. Эндотелий сосудов.
В. Гемопоэтическая ткань.
Г. Лимфоциты.
Д. Мышечная ткань.
Е. А, Б, В, Г, Д.
Ж. Д, А, Б, В, Г.
З. В, Г, Б, А, Д.
15. Расположите в порядке убывания радиочувствительности клетки костного мозга и крови.
А. Клетки лимфоидного ряда.
Б. Миелобласты.
В. Мегакариобласты.
Г. Моноциты.
Д. Эритробласты.
Е. А, Б, В, Д, Г.
Ж. Д, Г, В, Б, А.
З. Г, Д, Б, А, В.
16. Расположите в порядке убывания радиочувствительности клетки костного мозга и крови.
А. Нормоциты.
Б. Лимфобласты.
В. Миелобласты.
Г. Эритробласты.
Д. Мегакариоциты.
Е. А, Б, В, Г, Д.
Ж. Б, В, Г, Д, А.
З. Д, Г, В, Б, А.
17. Сгруппировав по соответствию буквы и цифры, укажите диапазоны поглощенных доз при развитии различных клинических форм лучевой болезни.
А. Костномозговая (типичная) форма.
Б. Кишечная форма.
В. Токсемическая (сосудистая) форма.
Г. Церебральная форма.
1. 20-80 Гр.
2. 1-10 Гр.
3. Больше 80 Гр.
4. 10-20 Гр.
18. Сгруппировав по соответствию буквы и цифры, охарактеризуйте степени типичной формы острой лучевой болезни в зависимости от поглощенной дозы излучения.
А. Легкой (1) степени.
Б. Средней (2) степени.
В. Тяжелой (3) степени.
Г. Крайне тяжелой (4) степени.
1. 1-2 Гр.
2. Свыше 6 Гр.
3. 2-4 Гр.
4. Менее 1 Гр.
5. 4-6 Гр.
19. Выберите правильные утверждения и укажите изменения в организме, наблюдающиеся в начальной фазе (первичных реакций) острой лучевой болезни.
А. Торможение в центральной нервной системе.
Б. Возбуждение в центральной нервной системе.
В. Артериальное давление стабильное, в пределах нормы.
Г. Лабильность со стороны артериального давления и пульса.
Д. Продукция глюкокортикоидов увеличена.
Е. Угнетение выработки глюкокортикоидов.
20. Выберите правильные утверждения и укажите гематологические сдвиги во время скрытого периода (мнимого благополучия) острой лучевой болезни.
А. Анемия.
Б. Эритроцитоз.
В. Лейкоцитоз.
Г. Лейкопения.
Д. Лимфопения.
Е. Тромбоцитопения.
21. Выберите правильные утверждения и укажите гематологические изменения в начальной фазе (первичных реакций) острой лучевой болезни.
А. Нейтрофильный лейкоцитоз без "омоложения" в лейкоформуле.
Б. Нейтрофильный лейкоцитоз с регенераторным сдвигом влево.
В. Лейкопения.
Г. Лимфопения.
Д. Лимфоцитоз.
22. Выберите правильные утверждения и укажите механизм нейтрофильного лейкоцитоза в ближайшие часы после облучения дозами 1-10 Г
А. Активация лейкопоэза.
Б. Мобилизация сосудистого гранулоцитарного резерва.
В. Обезвоживание организма.
Г. Гемодилюция.
Д. Гиперволемия полицитемическая.
23. Выберите правильные утверждения и укажите гематологические изменения в периоде разгара костномозговой формы острой лучевой болезни.
А. Активация эритропоэза.
Б. Активация миелопоэза.
В. Агранулоцитоз.
Г. Мобилизация сосудистого гранулоцитарного резерва.
Д. Лимфопения.
Е. Тромбоцитопения.
Ж. Тромбоцитоз.
З. Анемия.
24. Выберите правильные утверждения и укажите, какие клетки крови подвергаются интерфазной гибели уже в первые часы после облучения.
А. Палочкоядерные нейтрофилы.
Б. Сегментоядерные нейтрофилы.
В. Сегментоядерные эозинофилы.
Г. Лимфоциты.
Д. Эритроциты.
25. Выберите правильные утверждения и укажите диапазон поглощенной дозы излучения, не сопровождающейся развитием агранулоцитоза.
А. До 1 Гр.
Б. До 2 Гр.
В. До 4 Гр.
Г. До 6 Гр.
26. Выберите правильные утверждения и укажите, при какой дозе облучения отсутствует скрытый период (мнимого благополучия).
А. 1-2 Гр.
Б. 2-4 Гр.
В. 4-6 Гр.
Г. Свыше 6 Гр.
27. Выберите правильные утверждения и укажите патологические изменения, лежащие в основе развития язвенно-некротического синдрома при острой лучевой болезни.
А. Агранулоцитоз.
Б. Лимфопения.
В. Торможение продукции антител.
Г. Торможение фагоцитоза.
Д. Аутоинфекция, аутоинтоксикация.
Е. Все перечисленное верно.
Ж. Все верно, кроме А, Д.
З. Все верно, кроме В, Г.
28. Выберите правильные утверждения и укажите последствия повреждений ДНК клетки при действии на нее ионизирующей радиации.
А. Мутации (генные, хромосомные, геномные).
Б. Задержка митоза.
В. Прекращение деления клетки.
Г. Репродуктивная гибель клетки.
Д. Все перечисленное верно.
Е. Все верно, кроме А, Г.
Ж. Все верно, кроме Б, В.
29.Выберите правильные утверждения и укажите последствия повреждений ДНК клетки при действии на нее ионизирующей радиации.
А. Подавление синтеза ДНК и РНК.
Б. Синтез аномальных белков.
В. Задержка митоза.
Г. Кавитация.
Д. Все перечисленное верно.
Е. Верно все, кроме Б.
Ж. Верно все, кроме Г.
30. Сгруппировав по соответствию буквы и цифры, укажите первичные и вторичные изменения, развивающиеся при лучевой болезни.
1. Первичные изменения.
2. Вторичные изменения.
А. Агранулоцитоз.
Б. Пневмония.
В. Ангина.
Г. Дерматит.
ЭТАЛОНЫОТВЕТЫПО ТЕМЕ:
1. Е 5
2. К 5
3. Ж 2
4. И 4
5. Е 5
6. З 4
7. Е 4
8. Ж 4
9. Е 2
10. А,В,Д 3
11. Г 1
12.А,Б,В,Д 4
13. Ж 5
14. З 5
15. Е 5
16. Ж 5
17.А2Б4В1Г3 4
18.А1Б3В5Г2 4
19. Б,Г,Д 3
20.А,Г,Д,Е 4
21.А,Г 2
22.Б 1
23. В,Д,Е,З 4
24.Г 1
25.Б 1
26.Г 1
27.Е 5
28.Д 4
29. Ж 3
30.1А,2БВГ 4