Этиопатогенез различных видов аллергический реакций.

Показания для внутрисердечного введения адреналина и атропина. Методика, дозировки, кратность.

Внутрисердечное введение адреналина и атропина показано при ос­тановке сердца как составная часть реанимационных мероприятий.

Через каждые 3-5 минут внутрисердечно в одном шприце вводят смесь атропина с адреналином (по 0.5 мл 0.1 % раствора) и хлоридом кальция 10 % 5 мл.

Препараты вводят внутрисердечно с помощью 10-граммового шпри­ца и длинной (8-10 см) и толстой иглы (в 1.5-2 раза толще обычной). Вкол производят в IV межреберье по верхнему краю 5 ребра, 1.5-2 см отступив от края грудины. Попадание в камеру сердца определяется по наличию крови в шприце.

7. Схема ориентировочных действий врача при остановке сердца.

Если остановка сердца сочетается с остановкой дыхания, то прово­дится полный комплекс реанимационных мероприятий - см. следующий вопрос (№ 8).

Если имеет место только остановка сердечной деятельности, то при­меняют:

- непрямой массаж сердца (см. вопрос №4)

- при наличии фибрилляции желудочков - электрическую или хи­мическую дефибрилляцию (см. вопрос №5)

- внутрисердечное введение адреналина и атропина (см. вопрос №6)

Последовательность лечебных мероприятий по выведению больного из терминального состояния.

1) Срочно вызвать кардиологическую бригаду скорой помощи

2) Придать больному горизонтальное положение и срочно начать прове­дение реанимационных мероприятий (наружный массаж сердца и ис­кусственная вентиляция легких при отсутствии дыхания).

• Очистить ротовую полость от инородных тел

• Выполнить тройной прием Сафара (см. ниже)

• Искусственную вентиляцию легких (с помощью лицевой маски и дыхательного метка, методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос») сочетают с непрямым массажем сердца.

• Если реанимационные мероприятия проводит один человек то со­отношение между ИВЛ и закрытым массажем сердца должно со­ставлять 2:15. Если помощь оказывают два человека то соотноше­ние 1:5

• Внутрисердечное введение адреналина и атропина.

• При наличии дефибрилятора - дефибриляция сразу после введе­ния адреналина и атропина.

3) Критериями эффективности проведения реанимационных мероприятий являются сужение зрачков, появление пульса на сонных артериях, исчез­новение цианоза

 

9. Тройной прием Сафара.

Тройной прием Сафара (по имени автора, описавшего ею) состоит из трех компонентов и применяется для проведения искусственного дыхания методом «изо рта в рот».

1. Максимальное разгибание головы в шейном отделе по средней линии (для обеспечения прохождения воздуха в гортань и уменьшения его попадания к желудок). Производится левой рукой.

2. Выдвижение нижней челюсти вперед (правой рукой)

3. Приоткрывание рта (правой рукой)

10. Особенности реанимационных мероприятий при утоплении.

На воде

1. Необходимо быстро извлечь голову утонувшего из воды, по мере воз­можности освободить рот для восстановления проходимости дыха­тельных путей.

2. Немедленно начать искусственное дыхание способом "изо рта в нос" и как можно быстрее доставить на берег или судно.

3. Реанимация кровообращения, по понятным причинам, невозможна.

На берегу

1) Восстановление проходимости дыхательных путей: повторно и более тщательно очистить рот пальцем, удалив песок, водоросли, тину. Очистив рот, удалить воду быстрым перемещением утонувшего в положение дре­нажа, а также повернуть его на живот и освободить от воды, приподняв таз. Сделать 10 искусственных вдохов и повторить приёмы удаления воды из дыхательных путей.

2) Начать искусственное дыхание "изо рта в рот". Если в ответ на Ваши действия изо рта и носа пострадавшего будет идти вода - периодически перемещать его и дренажное положение, давая воде слиться.

3) При остановке сердца проводить массаж сердца одновременно с ис­кусственным дыханием.

11. Обморок: этиопатогенез, лечебные мероприятия

В основе патогенеза обморока лежит острая рефлекторная недоста­точность кровоснабжения головного мозга, что приводит к потере созна­ния.

Обморок бывает

1. Простой (35-40 с)

2. Судорожный (40 с - несколько минут, сопровождается судорога­ми)

Простой обморок.

Чаще обморок развивается постепенно: появляется общая слабость, головокружение, потемнение в глазах, пациент сильно бледнеет и теряет сознание. Дыхание становится редким и поверхностным, пульс малого на­полнения, давление снижено (90/50 мм. рт. ст.)

Реже обморок развивается внезапно.

Судорожный обморок.

По клинике похож на эпилептический припадок. При судорожном обмороке исходя из названия кроме описанных выше симптомов имеют место судороги.

Неотложная помощь.

1. Больному придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами (15-20 градусов), расстегнуть стесняющую одежду, обес­печить приток свежего воздуха (открыть окно, убрать из помеще­ния лишних людей и тд.).

2. Оросить лицо холодной водой

3. Вдыхание паров нашатырного спирта

4. Если указанные мероприятия не привели больного в сознание в течение 1-2 минут, то подкожно или внутримышечно вводят рас­твор кофеина 10 % 1-2 мл или 1-2 мл 25 % кордиамина

5. Резкое надавливание пальнем в точку, расположенную в области верхней губы сразу под носовой перегородкой также способствует возвращению сознания.

12. Дифференциальная диагностика судорожного обморока и эпилептического припадка.

Как судорожный обморок, так и эпилептический припадок сопровож­даются потерей сознания и судорогами, поэтому их надо дифференциро­вать друг от друга.

Для эпилептического припадка в отличие от обморока характерна триада симптомов:

1. Выделение пенистой жидкости из полости рта

2. Резкое сведение челюстей (тризм)

3. Частое шумное дыхание между судорогами.

13. Внешние клинические признаки, характерные для эпилеп­тического припадка.

Припадок часто развивается внезапно. Иногда ему предшествует ощущение тепла или холода, зрительные нарушения (появление в поле зрения точек, фигур), нарушение восприятия размеров предметов, слухо­вые галлюцинации, усиление аппетита или жажда, перемена настроения.

Больной теряет сознание и падает. При этом он может издать громкий крик, обусловленный спазмом голосовой щели и судорожным сокращени­ем мышц груди. Тотчас возникают судороги, во время которых возможно прикусывание языка. Дыхание шумное, хриплое. Зрачки сильно расшире­ны, на свет не реагируют. Изо рта выделяется пена. Постепенно судороги исчезают, наступает мышечное расслабление, дыхание становится спо­койным, проходит синюшность кожи лица, которая была при приступе. Больной не реагирует на раздражители. Нередко припадок сопровождает­ся непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией.

Длительность припадка 2-3 минуты, после чего сознание больного проясняется или наступает глубокий сои.

 

14. Лечебные мероприятия при эпилептическом припадке.

Больного следует положить на спину, повернув голову немного на бок, подложить подушку или что-то мягкое под голову, чтобы обезопасить ее от повреждения. Следует также вставить между зубов шпатель или ложку, обернутую марлей, чтобы предохранить язык от прикусывания, расстегнуть ворот и пояс. Во время припадка не следует стараться привес­ти больного в чувство - необходимо выждать окончания припадка

Иногда судорожные припадки возникают подряд, один за другим, без прояснения сознания между ними. Такое состояние называется эпилеп­тическим статусом и представляет угрозу для жизни больного, в связи с чем требует немедленной медицинской помощи.

Для купирования эпилептического статуса вводят седуксен внутри­венно в дозе 4-12 мл 0.5% раствора на 20 мл 40% раствора глюкозы или физраствора. При отсутствии эффекта показано введение хлоралгидрата в клизме (высшая разовая доза для взрослых - 2 г).

15. Этиопатогенез различных видов аллергических реакций.

Принципиально по механизму аллергии делятся на 2 типа:

1. Немедленного типа (гиперчувствительность немедленного типа -ГНТ)

2. Замедленного типа (гиперчувствительность замедленного типа - ГЗТ) В 1968 году Gell и Coombs ГНТ была подразделена на 3 подтипа:

1. Анафилактический тип

2. Цитотоксический тип

3. Иммунокомплексный тип

Таким образом, по современным представлениям аллергии делятся на 4 типа, 3 из которых относятся к ГНТ:

1 тип - анафилактические реакции

2 тип - цитотоксические реакции

3 тип - реакции опосредованные иммунными комплексами

4 тип - ГЗТ или клеточные опосредованные реакции.

Этиопатогенез различных видов аллергический реакций.

Анафилактического типа.

Под действием интерлейкина 4 происходит увеличение количества рецепторов к IgЕ на клетках в 10-20 раз и появляется повышенная чувст­вительность к данному классу иммуноглобулинов. Под действием аллер­гена происходит выработка антител - IgЕ и IgG4. Они фиксируются на двух типах клеток - на тучных клетках (в основном IgЕ) и на базофилах (в основном – IgG4). В таком зафиксированном виде они могут существо­вать долго пока вторично не поступит аллерген.

При вторичном поступлении происходит взаимодействие уже на фик­сированных иммуноглобулинах и происходит дегрануляция тучных клеток - выброс БАВ (биологически активных веществ) с запуском реакций вос­паления.

Реакции цитотоксического типа.

Они связаны с образованием антител к поверхностным антигенам клетки. Причиной является или воздействие гаптена или повреждение мембранной антигена.

При этом происходит нормальная иммунная реакция с образованием нормальных антител иммуноглобулинов G и М. Эти иммуноглобулины циркулируют в крови. Собственно аллергическая реакция возникает после контакта аллергена с антителами. Например, антиген находится на мем­бране эритроцита и на него происходит атака со стороны антител. Другой вариант - контакт антител с антигеном непосредственно в крови, но в лю­бом случае обязательна его адсорбция на клетке.

Медиаторами аллергии являются прежде всего компоненты системы комплемента. Происходит ее активация по классическому пути с образо­ванием МАК (мембраноатакующий комплекс), который в основном и по­вреждает клеточную мембрану.

Реакции опосредованные иммунными комплексами

Образуются такие же иммуноглобулины и они циркулируют в крови после первого контакта с антигеном.

Медиаторами являются прежде всего компоненты системы компле­мента, но с образованием не МАК, а промежуточных продуктов.

Имеет место в конечном итоге образование иммунного комплекса антиген-антитело. Иммунные комплексы могут откладываться на стен­ках сосудов, происходит активация полиморфно-ядерных лейкоцитов, в результате они выделяют лизосомальные ферменты, супероксидный ани­он-радикал, которые вызывают повреждение сосудистой стенки. Таким образом, одним из важнейших проявлений 3-его типа аллергических реак­ций являются васкулиты - повреждения сосудов. Преимущественно стра­дают сосуды почек и легких. Параллельно идет агрегация тромбоцитов с образованием тромбов и нарушением микроциркуляции.

ГЗТ или клеточные опосредованные реакции.

Основой является образование сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Обычно это имеет место при неэффективности гуморального иммунитета, в том случае, если антигеном является целая клетка и ее трудно повредить антителами, а также в случае, когда антиген очень слабый и полноценный гуморальный иммунный ответ на него отсутствует. Происходит повреж­дение клеток, причем клетки с измененной антигенной структурой повре­ждаются в первую очередь под действием лимфоцитов. Параллельно с этим иногда страдают и нормальные клетки, которые обычно поврежда­ются макрофагами.

Очень многие аллергические реакции в стоматологии связаны с IV типом. Пример: аллергии на протезы или пломбировочные материалы. Так 2-3 % людей имеют аллергию на пластмассы. Также по IV типу про­текают стоматиты.

Кроме того такие реакции возникают на инфекционные агенты, на хроническую инфекцию, например, туберкулез. Непосредственно тубер­кулиновая реакция - также реакция IV типа. Сюда же относятся реакция отторжения трансплантатов.

Аллергические реакции на медикаментозные препараты могут прояв­ляться крапивницей, отеком Квинке и анафилактическим шоком.

Крапивница.

Клиника:

• Резкий зуд всего тела

• Общее недомогание, беспокойство, тошнота

• Появление на коже волдырей величиной с чечевицу, беловатого розоватого или красного цвета, с четко очерченными краями, которые сли­ваясь, могут образовывать волдыри значительных размеров.

Отек Квинке.

Отек Квинке возникает внезапно и длится от нескольких часов до не­скольких дней. Отек может локализоваться в области языка, мягкого неба, миндалин, глотки, гортани. Отек Квинке в области гортани наиболее опа­сен, поскольку может привести и к асфиксии.

Клиника:

• Озноб, тошнота, рвота

• Чувство напряжения и отечности губ, век, носа, ушей, языка, мошонки и кожи других областей

• Возможно затруднение дыхания

• На коже появляются пузыри иногда с геморрагическим содержимым

• При локализации отека в области гортани - сиплый голос, грубый ка­шель, возможна асфиксия.

• Лицо синюшное, отмечается набухание шейных вен.

Анафилактический шок - см. вопросы 17, 18.

16. Лечебные мероприятия при различных аллергических ре­акциях.

Анафилактический шок - см. вопрос № 18.

Отек Квинке:

Немедленное прекращение введения аллергена (если реакция воз­никла сразу же)

Обкалывание места введения аллергена раствором адреналина 0.1 % 0,5 мл в 5-10 мл физиологического раствора. Подкожное введение супрастина 2,5% - 2,0 мл или димедрола 1% - 1,0 мл

Гидрокортизон - 150 мг в/м или преднизолон 1-2 таблетки по 0.005

В случае возникновения крапивницы угрозы жизни естественно нет, лечение ограничивается применением антигистаминных препаратов перорально.