Теоретическое занятие №3 (лекция)
План:
1. Предпосылки необходимости реформирования ПМСП в РФ.
2. Концепция, определение понятия и модели реформирования ПСМП.
3. Модели центров общей (семейной) врачебной практики в структуре амбулаторно-поликлинических учреждений.
Основоположниками отечественного здравоохранения за годы Советской власти была создана система оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению. В основу был заложен участковый принцип. Численность лечебных учреждений и персонала за этот период увеличилась в сотни раз. Однако это не способствовало улучшению здоровья населения.
Идея выполнения одного врача, отвечающего за состояние здоровья семьи начала складываться еще во времена земской медицины. Земский врач по сути дела оказывал медицинскую помощь всей семье – от «мала до велика», вникая в быт семьи, знал все факторы риска заболеваний семьи, имея доверительные отношения с каждым членом семьи, зачастую диагностировал заболевания в ранней стадии и способствовал профилактике обострений, более быстрому выздоровлению.
Вводя должность участкового врача организаторы здравоохранения считали, что это будет семейный врач, наподобие земского. К большому сожалению, в последнее десятилетие волна чрезмерной специализации на уровне поликлиник (выделение «узких» специалистов) привела к тому, что участковый терапевт превратился в «диспетчера» по направлению к этим узким специалистам. Несовершенна и система подготовки участковых терапевтов. Имеется постоянный дефицит кадров терапевтов во всех регионах страны.
Рабочие места, диагностическая служба поликлиник были плохо оснащены. Все это привело к ухудшению медицинской помощи населению, не соблюдался принцип непрерывности наблюдения пациента. По экспертной оценке недостаточное обследование больных в поликлинике определялось в 20%, неадекватное лечение – 19,3%, в стационаре в 14% не подтверждался диагноз, установленный в поликлинике, увеличилась смертность и инвалидность населения. Такое положение дел не удовлетворяло население.
Назрела необходимость реформирования в системе организации первичной медико-санитарной помощи. В основу этой реорганизации был положен принцип перехода к семейной медицине, где у каждого гражданина РФ должен был появится врач, взявший на себя ответственность за оказание первичной медицинской помощи всем членам семьи на закрепленной за ними (для медицинского обслуживания) территории.
Организаторами здравоохранения был изучен ряд стран (Канада, Германия и другие), где уже был опыт семейной врачебной практики. В Канаде есть также ряд территорий труднодоступных в транспортном отношении и небольшим количеством населения, там пошли по пути создания офисов семейных врачей, обслуживающих определенной территории. Это в основном были негосударственные учреждения, имеющие необходимый набор помещений,современное медицинское оборудование и аппаратуру для современной диагностики и оказания необходимой лечебной помощи, в т.ч. неотложной.
Германия, имеющая хорошую транспортную доступность пошла по другому пути - когда возникла Единая Германия, был разрушен существующий (по типу советского) участковый принцип, предложено врачам-терапевтам переобучиться, получить сертификат врача общей практики и работать с узкими специалистами по договорам, образуя объединение поликлиник и врачей общей практики с узкими специалистами.
Эти модели новой организации ПМСП были обсуждены и в декабре 1987 года приказом №1284 был начат эксперимент по формированию института врача общей практики.
В РФ также была утверждена Федеральная целевая программа «Общая (семейная) врачебная практика». Совершенствование системы ПМСП по этой Федеральной целевой программе предусматривало (на период 1997-2005г.):
1. Поэтапный переход к организации ПМСП по принципу врача общей (семейной) практики;
2. Подъём престижа врача и сестринского персонала, работающего в системе ПМСП;
3. Развитие альтернативных видов ПМСП (дневные стационары, дома сестринского ухода и др.);
4. Активное участие населения в решении охраны здоровья.
Остановимся на том, какие модели семейной медицины в РФ внедрялись в ряде территорий, которые были определены приказом МЗ РФ:
- в районах с обширными территориями, малым количеством обслуживаемого населения и неразвитой системой здравоохранения пошли по пути строительства и создания новых офисов семейного врача вне поликлиник;
- в городах с развитой сетью амбулаторно-поликлинических учреждений были образованы отделения семейной медицины, которые работали в составе поликлиник наряду с участковой терапевтической службой, то есть групповая практика;
- в ряде территорий бывшие участковые больницы, которые обслуживали небольшое количество населения (меньше 1 участка) и с неполным укомплектованным медперсоналом, были перепрофилированы в офисы семейного врача индивидуальной практики, тем более что материально-техническая база соответствовала типовой, надо было только приобрести современное мед. оборудование и обучить медперсонал. На это опытным территориям были выделены средства.
Опыт территорий был обобщён на Всероссийской конференции в 2006 году в г. Санкт-Петербурге. Выявлены были как положительные, так и отрицательные стороны внедрения новой системы организации ПМСП. Утвердились как сторонники, так и противники такой перестройки. Но было очевидно, определились статистические и экономические преимущества работы семейных врачей: снизилась смертность и инвалидность, улучшилась доступность первичной помощи, уменьшилось число тяжёлых случаев. Опыт эксперимента территорий Российской Федерации определил основные направления реформ в первичном звене здравоохранения, что и было закреплено в приказе Минздрава РФ №237 от 26 августа 1992 года «О поэтапном переходе к организации первичной мед. помощи по принципу врача общей практики (и семейного врача)».
В данном приказе были утверждены табель набора помещений и мед. оборудования, оснащения мед. аппаратурой, инструментарием и медикаментами. Также утверждены положения о семейном враче и медицинской сестре, программа подготовки врача общей практики.
Казалось, принцип должен был заработать, но развитие института семейного врача двигалось медленно, так как не было финансового (экономического) подкрепления. Ведь не секрет, что состояние материально-технической базы учреждения здравоохранения было крайне недостаточным, а открыть офисы семейного врача - это затратное дело: надо обучить врачей специалистов и средних медработников, так как готовых специалистов не было. Необходимо было закупить современное медицинское оборудование, аппаратуру, особенно для экспресс-методик. Для этого надо было время, да и желающих идти в семейную медицину было мало. Толчком к дальнейшему развитию было принятие в 2006 году Приоритетной программы «Здоровье», где одной из главных задач было поднять престиж медицинских работников первичного звена - повышена з/плата, определена возможность обучения врачей и медицинских сестер общей практики на контрактной основе, создание факультетов по подготовке специалистов с высшим и средним образованием для семейной медицины. Программа «Здоровье» предусматривала улучшение оснащения современной мед. аппаратурой и оборудованием, медицинским транспортом. Реализация этой программы позволила расширить внедрение организации мед. помощи по принципу врача общей (семейной) практики.
В соответствии с основами политики «Здоровье-21» (т.е. в 21 веке) в Европейском регионе Всемирной организации здравоохранения разработана новая концепция семейной медсестры. Исходя из этой концепции деятельность семейной медсестры должна быть направлена на удовлетворение нужд семьи, возникающих на всём протяжении жизни, разрешение вопросов «здоровье-болезнь». Семейной медсестре будет принадлежать важная роль в обеспечении равного доступа медпомощи, которую она станет оказывать, имея соответствующие полномочия либо самостоятельно, либо направляя пациентов к другим специалистам. Определены необходимые требования к профессиональной подготовке семейной медсестры.
Концепция семейной медсестры получила всеобщее одобрение на 2ой Европейской конференции ВОЗ по сестринскому делу в Мюнхене в 2000 г. Здоровье определяется ВОЗ как право всех людей и необходимое условие для благополучия, высокого качества жизни и устойчивого экономического развития.