Инфаркт миокарда (ИМ) – одна из клинических форм коронарной (ишемической) болезни сердца, протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения (чаще всего в результате острой окклюзии тромбом коронарной артерии). Инфаркт миокарда без подъема ST (ИМбпST) характеризуется наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъема сегмента ST. Как правило, это больные после затяжного, более 15 мин, приступа ангинозной боли в покое.
Интенсивная, сжимающая, давящая, жгучая боль за грудиной или в области сердца. Возможна иррадиация болей в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Продолжительность болей, как правило, более 20 мин, эффекта от приема нитроглицерина нет или он неполный и кратковременный. В трети случаев при крупноочаговом поражении развиваются признаки острой сердечной недостаточности. Пациенты отмечают одышку, непродуктивный кашель. Возможны нарушения сердечного ритма и проводимости, коллаптоидные реакции. Внезапное развитие острой сердечной недостаточности без ангинозного приступа характерно для безболевой формы инфаркта миокарда. В некоторых случаях симптомы инфаркта миокарда могут носить атипичный характер. Такая клиническая картина затрудняет диагностику инфаркта миокарда.
Различают следующие атипичные формы инфаркта миокарда
Абдоминальная форма – симптомы инфаркта представлены болями в верхней части живота, икотой, вздутием живота, тошнотой, рвотой. В данном случае симптомы инфаркта могут напоминать симптомы острого панкреатита.
Астматическая форма – симптомы инфаркта представлены нарастающей одышкой. Симптомы инфаркта напоминают симптомы приступа бронхиальной астмы.
Атипичный болевой синдром при инфаркте может быть представлен болями, локализованными не в груди, а в руке, плече, нижней челюсти, подвздошной ямке.
Безболевая или малосимптомная форма ИМ наблюдается редко. Такое развитие инфаркта наиболее характерно для лиц пожилого возраста и больных с сахарным диабетом, у которых нарушение чувствительности является одним из проявлений болезни (диабета). Проявляется неспецифическими жалобами в виде общей слабости, симптомов, похожих на острое респираторное заболевание.
Церебральная форма – симптомы инфаркта представлены головокружениями, нарушениями сознания, общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами, необходимо проводить дифференциальную диагностику с острым нарушением мозгового кровообращения.
В ряде случаев у пациентов с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, к основному болевому синдрому при ИМ присоединяется характерная для межрёберной невралгии опоясывающая боль в грудной клетке, усиливающаяся при прогибании спины назад, вперед, в обе стороны.
Нередко при ИМ встречаются аритмии. Как правило, это различные формы экстрасистолий или фибрилляции предсердий. Нередко единственным симптомом инфаркта миокарда является внезапная остановка сердца.
Для клинической картины ИМбпST не характерен выраженный токсико-резорбтивный синдром (через 8-12 ч отмечается повышение температуры тела, в общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз, в биохимическом анализе крови – повышение уровня кардиоспецифических ферментов).
Диагноз ИМбпST подтверждается динамикой ЭКГ – нарастанием депрессии сегмента ST, инверсией зубца Т, снижением амплитуды зубца R, при отсутствии на начальных ЭКГ подъемов сегмента ST. Зубец Q, как правило не формируется.
Основной критерий, отличающий ИМбпST от НС в рамках ОКС без подъема сегмента ST на ранних этапах диагностики – наличие положительного тропонинового теста.
Первая помощь. Полный покой. Положение с опущенными ногами. Обеспечить доступ свежего воздуха.
В случае наличия медикаментов назначить: одну таблетку нитроглицерина (0,5 мг) под язык; 0,5 - 1 таблетку ацетилсалициловойкислоты (250-500 мг) внутрь, разжевать и запить водой. Вызов медицинской помощи. При невозможности - скорейшая доставка в ближайшее медицинское учреждение на носилках.
Доврачебная помощь. Больного уложить. Ингаляция увлажненного кислорода. При возможности регистрация ЭКГ.
Назначить 0,5 - 1 таблетку ацетилсалициловойкислоты (250-500 мг) внутрь, разжевать и запить водой (если не назначался в этот день ранее).
При продолжающемся болевом синдроме (и при АД не ниже 90/60 мм рт.ст.) – повторный прием нитроглицерина (0,5 мг) под язык с интервалом 5-10 мин, или нитроглицерина в виде спрея в эквивалентной дозе. При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, в течение 10-15 мин – внутримышечно ввести 2 мл 50% раствора метамизоланатрия в комбинации с 2 мл 1% раствора дифенгидрамина.
При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, в течение 10-15 мин – катетеризировать кубитальную вену и внутривенно 1 мл 1% раствора морфина(10 мг). Перед использованием 10 мг морфина разводят как минимум в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Первоначально следует ввести внутривенно медленно 2-4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5-15 мин по 2-4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.
Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии — артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.
С целью снижения гиперактивности симпатической нервной системы показано назначение внутрь бета-адреноблокаторов (при отсутствии явных клинических противопоказаний — выраженные гипотония, брадикардия, застойная сердечная недостаточность): пропранолол в дозе 40-80 мг каждые 4 часа, при необходимости доза может быть увеличена до 360-400 мг/сут.
Первая врачебная помощь. Больного уложить. При возможности провести экспресс-исследование тропонина в крови (если не делалось ранее, либо повторно через 6 часов после первого определения), регистрацию ЭКГ. Ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры со скоростью 2-8 л/мин.
Назначить 0,5 - 1 таблетку ацетилсалициловойкислоты (250-500 мг) внутрь, разжевать и запить водой (если не назначался в этот день ранее). Катетеризировать (пунктировать) кубитальную вену и обеспечить сосудистый доступ. При депрессии ST или изменениях зубца Τ, при уверенности в отсутствии некардиальных причин развившегося состояния, обязательное (при отсутствии противопоказаний) внутривенное болюсное введение нефракционированного гепарина в начальной дозе 60-80 Ед/кг (но не более 5000 ЕД), с последующей инфузией 12-18 Ед/кг/час (но не более 1250 Ед/час).
При рецидиве болевого синдрома – повторный прием нитроглицерина (0,5 мг) под язык с интервалом 5-10 мин, или нитроглицерина в виде спрея в эквивалентной дозе.
У больных, с сохраняющимися эпизодами ишемии миокарда (и/или коронарной боли) на фоне назначения внутрь (под язык) нитропрепаратов следует применить бета-адреноблокаторы внутривенно (если не применялись ранее): пропранолол - в начальной дозе внутривенно 0,5-1,0 мг, с переходом через час на прием внутрь в дозе 40-80 мг каждые 4 часа, при необходимости доза может быть увеличена до 360-400 мг/сут.
При неэффективности проводимых мероприятий по купированию ангинозного приступа - внутривенно ввести 1 мл 1% раствора морфина.
Больному с выраженным возбуждением, тревогой, страхом (которые не исчезают после введения наркотического анальгетика) можно назначить 0,5% раствор диазепама внутривенно медленно 2,5-10 мг (0,5-2,0 мл).
Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера), продолжая проведение мероприятий неотложной помощи.