Острые желудочно-кишечные кровотечения являются осложнениями более 100 заболеваний. Наиболее часто причинами кровотечений являются хронические и острые язвы желудочно-кишечного тракта, новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия.
Основными и наиболее частыми признаками острых желудочно-кишечных кровотечений является появление резкой слабости, холодного пота, бледности кожных покровов, коллапса, утраты сознания. Указанные признаки могут сопровождаться кровавой или «по типу кофейной гущи» рвотой.
Важное диагностическое значение имеет определение цвета и консистенции фекальных масс. При пальцевом исследовании прямой кишки фекальные массы могут быть «кровавыми», дёгтеобразного вида – мелена, оформленные чёрного цвета.
Дёгтеобразный жидкий стул обычно отмечается при профузных кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжёлой степенью кровопотери. Оформленный стул чёрного цвета бывает у больных с лёгкими и средними кровотечениями из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Выделение при дефекации неизменённой крови, смешанной с каловыми массами, характерно для заболеваний подвздошной и толстой кишок. Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови, нередко в виде брызг или больших сгустков.
Основанием для предварительного диагноза желудочно-кишечного кровотечения при поступлении больного является любой из следующих признаков:
- рвота малоизмененной кровью или содержимым характера «кофейной гущи»;
- мелена или черный оформленный кал при пальцевом исследовании прямой кишки;
- коллаптоидное состояние (резкое снижение АД) и холодный липкий пот в сочетании с язвенным анамнезом;
- бледность кожных покровов, тахикардия и снижение гемоглобина (особенно в сочетании с язвенным анамнезом).
Первая, доврачебная и первая врачебная помощь. Строгий постельный режим. Запрещение приёма воды и пищи, пузырь со льдом на живот, при артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт ст) и продолжающемся кровотечении внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных плазмозамещающих растворов струйно (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы) а при подъёме систолического артериального давления выше 90 мм рт.ст. капельно; ингаляция кислорода через маску или трансназальные катетеры; при критической гиповолемии – инфузия 0,9% раствора натрия хлорида с одновременным введением 0,5% раствора допамина.
Зондирование желудка на догоспитальном этапе противопоказано!
Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера).
Травма живота
Среди боевых повреждений живота выделяют огнестрельную травму (пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения, взрывные травмы) и неогнестрельную травму (закрытые повреждения и открытые повреждения - ранения, как правило, колото-резаные). Ранения в зависимости от характера раневого канала живота бывают слепыми, сквозными и касательными, а в зависимости от повреждения париетальной брюшины – проникающими и непроникающими. По виду поврежденных органов ранения и травмы живота могут быть: без повреждения органов; с повреждением полых органов (желудок и т.д.), паренхиматозных органов (печень и т.д.); с повреждением неорганных образований (сальник, брыжейка); с повреждением крупных кровеносных сосудов; с их различными сочетаниями.
Для непроникающих ранений живота, характерно удовлетворительное общее состояние раненого. Как правило, отсутствуют перитонеальные симптомы, явления кровопотери и травматического шока (если нет повреждений артерий брюшной стенки). Для проникающих ранений характерно наличие абсолютных (эвентрация внутренних органов, истечение содержимого полых органов через рану, а также часто – сопоставление входного и выходного отверстий раневого канала при сквозных ранениях) и относительных признаков, которые идентичны признакам, характерных для закрытых травм. Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных органов, а также кровеносных сосудов, проявляется симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим снижением артериального давления, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшным кровотечением (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях обращают внимание на вздутие живота, диффузную ригидность передней брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, ослабление шумов кишечной перистальтики. Повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются боль в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, его вздутие, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики.
Первая помощь. Наложение асептических повязок на раны. Запрещается пероральный прием жидкостей, пищи, лекарственных средств. Вызов медицинской помощи или доставка в медицинское подразделение на носилках (лежа).
Доврачебная помощь. Контролируют правильность проведённых ранее мероприятий и исправляют недостатки. При выявлении артериальной гипотонии (сист. АД < 90 мм рт.ст.) осуществляют внутривенное введение 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Первая врачебная помощь. Исправление или наложение асептических повязок, в том числе при эвентрации внутренних органов (эвентрированные органы обертываются марлевой салфеткой, смоченной вазелиновым маслом, и ограничиваются ватно-марлевой циркулярной повязкой в виде «бублика», которая затем фиксируется на брюшной стенке). При наличии ранения вводят цефазолин 2,0 г. внутривенно или внутримышечно. При артериальной гипотонии (< 90 мм рт.ст.) продолжают внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида.
Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера).
Травма груди
Среди боевых повреждений груди выделяют огнестрельную травму (пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения, взрывные травмы) и неогнестрельную травму (закрытые повреждения и открытые повреждения - ранения, как правило, колото-резаные).
Огнестрельные и неогнестрельные ранения груди могут быть проникающими и непроникающими в плевральную полость. Огнестрельные ранения груди могут сопровождаться повреждением костного каркаса груди (ребер, лопаток, ключиц, грудины), кровеносных сосудов грудной стенки (межреберных артерий, внутренней грудной артерии, непарной и полунепарной вен), легкого и крупных сосудов средостения (аорты, верхней и нижней полых вен, плечеголовного ствола), трахеи и крупных бронхов, пищевода.
Открытый пневмоторакс (чаще гемопневмоторакс) возникает при зияющей ране грудной стенки, когда происходит свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой. Общее состояние раненых с открытым пневмотораксом тяжелое. Они возбуждены, испытывают страх, стремятся закрыть зияющий дефект грудной стенки рукой. Дыхание частое и поверхностное, ЧД до 30-40 в мин. Рана на грудной стенке присасывает воздух при вдохе, в момент выдоха из нее выделяется воздух с кровяной пеной. Вокруг раны – подкожная эмфизема
При напряженном пневмотораксе состояние раненых тяжелое или крайне тяжелое. Они стараются принять полусидячее положение, боятся делать вдох. Развивается выраженная одышка (ЧД 30-50 в мин). Обширная подкожная эмфизема распространется на лицо, шею, живот, половые органы. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук на стороне ранения, смещение средостения в противоположную сторону, аускультативно – отсутствие дыхания над поврежденным легким.
Гемоторакс (чаще гемопневмоторакс) – скопление крови в плевральной полости развивается вследствие повреждения кровеносных сосудов грудной стенки, легкого, ранения сердца и крупных сосудов груди. Состояние раненых с гемотораксом средней тяжести или тяжелое; характерна бледность кожного покрова, частое поверхностное дыхание, тахикардия, гипотония – соответственно величине острой кровопотери. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука, смещение границ сердца в противоположную сторону, при аускультации – ослабление дыхательных шумов.
При ранениях сердца состояние раненых тяжелое или крайне тяжелое, обусловленное резкими нарушениями сердечной деятельности: пульс нитевидный, сильно учащенный, артериальное давление на угрожающе низком уровне, тоны сердца едва выслушиваются. Определяется бледность, беспокойство, в ряде случаев отсутствует сознание, иногда отмечаются самопроизвольное мочеиспускание и дефекация. Могут быть расширены яремные вены.
Тяжесть закрытых повреждений груди зависит от степени повреждений, грудного каркаса (грудины и ребер) и внутригрудных органов.
Одиночные переломы ребер характеризуются резкой локальной болью, усиливающейся при кашле и дыхании, при надавливании в области перелома и на протяжении ребра. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное.
Множественные переломы протекают тяжело, особенно нестабильные двойные и тройные переломы ребер, образующие «реберный клапан». При его образовании во время вдоха «реберный клапан», в отличие от всего каркаса грудной клетки, западает, а во время выдоха – выпячивается. Раненые с переломами ребер испытывают сильные боли в груди, усиливающиеся при каждом дыхательном движении, что вызывает резкое ограничение дыхательных экскурсий. Выявляется уменьшение подвижности грудной стенки с поврежденной стороны, локальная болезненность в области перелома и крепитация отломков. При закрытой травме груди с повреждением легкого может развиться закрытый или напряженный пневмоторакс, гемо- или гемопневмоторакс. При внезапном сдавлении груди (например, при прижатии раненого автомобилем к стене) возникает так называемая травматическая асфиксия. В первые часы и дни после травмы она сопровождается развитием тяжелого состояния и острой дыхательной недостаточностью. Кожа верхней части тела покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами сливающимися. Особенно выражены субконъюнктивальные кровоизлияния (иногда склеры полностью закрыты гематомой). В местах плотного прилегания одежды (воротник рубашки, женский бюстгальтер и др.) кровоизлияния на коже отсутствуют, и здесь остаются белые отпечатки одежды. Часто сопровождается потерей сознания, афонией, кашлем со значительным количеством пенистой кровянистой мокроты
Первая помощь. При открытом пневмотораксе, наличии раны грудной стенки выполняется наложение окклюзионной повязки. Эвакуация осуществляется в полусидячем положении в максимально короткие сроки. Пострадавших с множественными переломами ребер и формированием реберного клапана эвакуируют в положении лежа на поврежденной стороне груди.
Доврачебная помощь. Контролируют правильность проведённых ранее мероприятий и исправляют недостатки. Ингаляция увлажненного кислорода. Внутримышечно 50% раствор метамизола натрия – 2 мл. При выявлении артериальной гипотонии (сист. АД < 90 мм рт.ст.) осуществляют внутривенное введение 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Первая врачебная помощь. При наличии напряженного пневмоторакса - полусидячее положение. Вдыхание увлажненного кислорода. При быстро нарастающем напряженном пневмотораксе – временно перевести его в открытый путем пункции плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой типа Дюфо. Затем в том же месте грудной стенки выполняют торакоцентез троакаром с дренированием плевральной полости полихлорвиниловой трубкой с резиновым клапаном из надрезанного пальца хирургической перчатки (по Бюлау). Вводится цефазолин 2,0 г. внутривенно или внутримышечно. Внутримышечно 50% раствор метамизола натрия – 2 мл. При артериальной гипотонии (< 90 мм рт.ст.) продолжают внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида.
При наличии множественных переломов необходимо адекватное обезболивание (проводниковая межреберная блокада при единичных переломах, межреберная сегментарная блокада по паравертебральной линии – при множественных), раствором новокаина 0,5% - 10 мл на каждый межреберный промежуток. Ингаляции кислорода при развитии острой дыхательной недостаточности. Помощь при травматической асфиксии предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляцию кислорода, введение цефазолина 2,0 г. внутривенно или внутримышечно, преднизолона 90 мг внутривенно. При тяжелых нарушениях дыхания необходимо придавать пострадавшему положение, облегчающее дыхание (откинутая кзади голова, разведенные руки, полусидячее положение). При остановке дыхания—искусственное дыхание («изо рта в рот» или с помощью мешка Амбу). Ингаляция кислорода. При артериальной гипотонии (< 90 мм рт.ст.) продолжают внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида.
Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках в полусидячем положении санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера).