Все акушерские пособия и операции при тазовом предлежании плода могут оказаться причинами травм, как для плода, так и для матери.
Роды в тазовом предлежании должен принимать опытный акушер-гинеколог, которому ассистирует врач или акушерка.
Вне акушерского стационара роды ведут, если при осмотре роженицы тазовый конец плода находится на тазовом дне или врезывается.
Роды можно закончить без тяжелых осложнений только при переднем виде плода, когда спинка обращена кпереди.
Профилактика возможных осложнений:
- при прорезывании ягодиц необходимо произвести рассечение промежности – эпизиотомию.
- спазма шейки матки – при прорезывании ягодиц или ножек плода следует ввести один из спазмолитических препаратов (1мл 0,1% раствора атропина).
Акушерское пособие при чисто-ягодичном предлежании
После прорезывания ягодиц, их захватывают руками таким образом, что большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук – вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере продвижения туловища плода руки продвигают по направлению к половой щели роженицы, продолжая прижимать вытянутые ножки к животу до момента рождения плечевого пояса. Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Затем туловище отклоняют вверх (кпереди), после чего рождаются задняя ручка и ножки (пяточки) плода. При рождении головки туловище плода также направляют вверх. Если рождение головки задерживается, ее освобождают приемом Морисо-Левре-Лашапель: туловище плода кладут верхом на предплечье правой руки и 2 и 3 пальцы руки, на которой находится плод, вводят во влагалище по задней его стенке, а затем в проекции рта плода, надавливают на нижнюю челюсть; вторую руку располагают на плечиках плода, причем 2 и 3 пальцы находятся по сторонам шеи. Таким образом, головку плода сгибают и выводят соответственно механизму родов..
- При запрокидывании ручек плода показано применение классического ручного пособия: основная его задача – освобождение ручек и последующей головки после того, как плод родился до нижнего угла лопаток.
- Техника:
а) Освобождение задней ручки. Одной рукой берут ножки плода за голени и направляют их вперед и в сторону, противоположную спинке куклы. По спинке плода во влагалище вводят указательный и средний пальцы руки (причем для освобождения правой ручки плода – пальцы правой руки, для освобождения левой ручки – пальцы левой руки) и, продвигаясь по спинке и по плечику плода, доходят до локтевого сгиба. Затем опускают ручку, чтобы она совершила «умывательное» движение, из влагалища последовательно показываются локоть, предплечье и кисть.
б) Перевод второй ручки в заднее положение применяют при невозможности вывести переднюю ручку из-под лобка. Двумя руками плода берут за грудную клетку, располагая большие пальцы рук на ее спинке, а остальные пальцы – на передней поверхности грудной клетки, и производят поворот на 180° так, чтобы спинка и затылок плода прошли под симфизом;
в) Затем ножки плода за голени приподнимают кпереди и в сторону, вводят указательный и средний пальцы руки во влагалище роженицы, доходят до локтевого сгиба плода и освобождают вторую ручку.
г) Освобождение последующей головки по способу Морисо-Левре-Лашапель.
Образование заднего вида в периоде изгнания исправляется либо переводом плода в передний вид поворотом туловища, либо применение обратного пражского приема (головку плода максимально разгибают).
Последовый период родов
Последовый период начинается момента рождения плода и длится до выделения последа. Продолжительность последового периода не более 30 мин.
Фазы:
- Отделение плаценты от стенки матки
- Выделение последа
- В третьем и послеродовом периодах родов высокий риск кровотечения.
Ведение третьего периода родов:
- По возможности опорожнить мочевой пузырь после рождения ребенка;
- Наблюдение за роженицей (окраска кожных покровов, частота пульса, артериальное давление);
- Оценка кровопотери;
- Проверить признаки отделения плаценты.
При наличии положительных признаков отделения плаценты от стенки матки немедленно выделить послед для чего:
- попросить роженицу потужиться
- в случае утомления роженицы применить способы выделения последа по Абуладзе или по Креде-Лазаревичу
Признаки отделения плаценты:
- Шредера – после отделения плаценты, дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо;
- Альфельда – при отделении плаценты, зажим, наложенный на уровне половой щели, опускается вместе с пуповиной вниз на 10-12 см;
- Довженко- при отделившейся плаценте пуповина не совершает движения при вдохе и выдохе;
- Микулича – при отделении плаценты у роженицы появляется позыв на потугу;
- Клейна – при отделившейся плаценте во время потуживания не происходит движения пуповины;
- Чукалова-Кюстнера- ребром ладони надавливают над лоном смещая матку кверху (при отделившейся плаценте пуповина не втягивается в половую щель);
- Штрассмана – при отделении плаценты от стенки матки, во время поколачивания по дну матки, колебания не передаются руке, держащей пуповину.
Способы выделения последа:
- Способ Абуладзе – после опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку, таким образом, чтобы были плотно обхвачены обе прямые мышцы живота. После этого роженице предлагают потужаться.
- Способ Креде-Лазаревича – после опорожнения мочевого пузыря приводят дно матки в срединное положение; обхватывают дно матки кистью правой руки, таким образом, чтобы ладонные поверхности четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь- на дне матки, а большой палец – на передней ее стенке; одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами – спереди назад, ладонью – сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища.
При отсутствии признаков отделения плаценты от стенки матки в течение 30 минут немедленно доставить роженицу в акушерский стационар. В этой ситуации показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа.
Профилактика кровотечения в третьем и послеродовом периодах:
- Немедленное пережатие и пересечение пуповины
- Катетеризация мочевого пузыря
- Немедленное выделение последа после отделения плаценты
Правила госпитализации родильницы:
- Роды на дому считаются инфицированными, поэтому родильница с ребенком госпитализируется в обсервационное отделение родильного дома.
- В сопроводительной записке указывается время и дата родов, оценка родившегося ребенка (живой или мертвый, доношенный или недоношенный, пол, оценка по Апгар), время рождения последа, данные его осмотра, объем кровопотери.
- Родильница, ребенок и послед доставляются в родильный дом.