Отчет о проведении специальной оценки условий труда
Титульный лист отчета о проведении специальной
Оценки условий труда
УТВЕРЖДАЮ
Председатель комиссии по
проведению специальной оценки
условий труда
_____________________
(подпись, фамилия, инициалы)
«__»__________ ____ г.
ОТЧЕТ
о проведении специальной оценки условий труда
в _______________________________________
(полное наименование работодателя)
________________________________________
(место нахождения и осуществления деятельности работодателя)
________________________________________
(ИНН работодателя)
________________________________________
(ОГРН работодателя)
________________________________________
(код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)
Члены комиссии по проведению
специальной оценки условий труда: _________ ______________ __________
(подпись) (ФИО) (дата)
_________ ______________ ___________
(подпись) (ФИО) (дата)
_________ ______________ ___________
(подпись) (ФИО) (дата)
Раздел I. Сведения об организации, проводящей специальную оценку условий труда
1. _______________________________________________________________
(полное наименование организации)
2. ______________________________________________________________
(место нахождения и осуществления деятельности организации, контактный телефон, адрес электронной почты)
3. Номер в реестре организаций, проводящих специальную оценку условий труда (оказывающих услуги в области охраны труда) ____________________
4. Дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку условий труда (оказывающих услуги в области охраны труда) ___________
5. ИНН организации_______________________________________________
6. ОГРН организации_______________________________________________
7. Сведения об испытательной лаборатории (центре) организации:
| Регистрационный номер аттестата аккредитации организации | Дата выдачи аттестата аккредитации организации | Дата истечения срока действия аттестата аккредитации организации |
8. Сведения об экспертах и иных работниках организации, участвовавших в проведении специальной оценки условий труда:
| № п/п | Дата проведения измерений | Ф.И.О. эксперта (работника) | Должность | Сведения о сертификате эксперта на право выполнения работ по специальной оценке условий труда | Регистрационный номер в реестре экспертов организаций, проводящих специальную оценку условий труда | |
| номер | дата выдачи | |||||
9. Сведения о средствах измерений испытательной лаборатории (центра) организации, использовавшихся при проведении специальной оценки условий труда:
| № п/п | Дата проведения измерений | Наименование вредного и (или) опасного фактора производственной среды и трудового процесса | Наименование средства измерений | Регистрационный номер в Государственном реестре средств измерений | Заводской номер средства измерений | Дата окончания срока поверки средства измерений |
Руководитель организации, проводящей
специальную оценку условий труда _________ ___________ _____________
(подпись) (ФИО) (дата)
М.П.
Раздел II. Перечень рабочих мест, на которых проводилась специальная оценка условий труда
| Индивидуальный номер рабочего места | Наименование рабочего места и источников вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса | Численность работников, занятых на данном рабочем месте (чел.) | Наличие аналогичного рабочего места (рабочих мест) | Наименование вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса и продолжительность их воздействия на работника в течение рабочего дня (смены) (час.) | |||||||||||||||
| химический фактор | биологический фактор | Физические факторы | |||||||||||||||||
| аэрозоли преимущественно фиброгенного действия | шум | инфразвук | ультразвук воздушный | вибрация общая | вибрация локальная | электромагнитные поля фактора Неионизирующие поля и излучения | ультрафиолетовое излучение фактора Неионизирующие поля и излучения | лазерное излучение фактора Неионизирующие поля и излучения | ионизирующие излучения | микроклимат | световая среда | тяжесть трудового процесса | напряженность трудового процесса | ||||||
Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда
| _______________ | ___________ | __________________ | ____________ |
| (должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
| __________________ | __________________ | __________________ | __________ |
| (должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
| __________________ | __________________ | __________________ | __________ |
| (должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
Эксперт (-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:
| _______________ | ___________ | __________________ | ____________ |
| (должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
Раздел III. Форма карты специальной оценки условий труда работников
| (полное наименование работодателя) | ||||
| (адрес места нахождения работодателя, фамилия, имя, отчество руководителя, адрес электронной почты) | ||||
| ИНН работодателя | Код работодателя по ОКПО | Код органа государственной власти по ОКОГУ | Код вида экономической деятельности по ОКВЭД | Код территории по ОКАТО |
КАРТА №________
специальной оценки условий труда
________________________________________________________________ _______________
(наименование профессии (должности) работника)
Наименование структурного подразделения ______________________________
Количество и номера аналогичных рабочих мест __________________________
Строка 010. Выпуск ЕТКС, ЕКС ________________________________________
(выпуск, раздел, дата утверждения)
Строка 020. Численность работающих:
| на рабочем месте | |
| на всех аналогичных рабочих местах | |
| из них: | |
| женщин | |
| лиц в возрасте до 18 лет | |
| инвалидов, допущенных к выполнению работ на данном рабочем месте |
Строка 021. СНИЛС работников:
Строка 022. Используемое оборудование: _________________________________
_____________________________________________________________________
Используемые материалы и сырье: ____________________________
__________________________________________________________________ _ _
Строка 030. Оценка условий труда по вредным (опасным) факторам:
| Наименование факторов производственной среды и трудового процесса | Класс (подкласс)условий труда | Эффективность СИЗ*, +/-/не оценивалась | Класс (подкласс) условий труда при эффективном использовании СИЗ |
| Химический | |||
| Биологический | |||
| Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия | |||
| Шум | |||
| Инфразвук | |||
| Ультразвук воздушный | |||
| Вибрация общая | |||
| Вибрация локальная | |||
| Неионизирующие излучения | |||
| Ионизирующие излучения | |||
| Параметры микроклимата | |||
| Параметры световой среды | |||
| Тяжесть трудового процесса | |||
| Напряженность трудового процесса | |||
| Итоговый класс (подкласс) условий труда | не заполняется |
* Средства индивидуальной защиты
Строка 040. Гарантии и компенсации, предоставляемые работнику (работникам), занятым на данном рабочем месте:
| № п/п | Виды гарантий и компенсаций | Фактическое наличие | По результатам оценки условий труда | |
| необходимость в установлении (да, нет) | основание | |||
| 1. | Повышенная оплата труда работника (работников) | |||
| 2. | Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск | |||
| 3. | Сокращенная продолжительность рабочего времени | |||
| 4. | Молоко или другие равноценные пищевые продукты | |||
| 5. | Лечебно-профилактическое питание | |||
| 6. | Право на досрочное назначение трудовой пенсии | |||
| 7. | Проведение медицинских осмотров |
Строка 050. Рекомендации по улучшению условий труда, по режимам труда и отдыха, по подбору работников:
________________________________________________________________________
_________________________
________________________________________________________________________
__________________________
Дата составления: ___________________
Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда
| _______________ | ___________ | __________________ | ____________ |
| (должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
| __________________ | __________________ | __________________ | __________ |
| (должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
| __________________ | __________________ | __________________ | __________ |
| (должность) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
Эксперт (-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:
| __________________ | __________________ | __________________ | __________ |
| (№ в реестре экспертов) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
| __________________ | __________________ | __________________ | __________ |
| (№ в реестре экспертов) | (подпись) | (ФИО) | (дата) |
С результатами специальной оценки условий труда ознакомлен(ы):
| ____________________ | ___________________ | _____________________ |
| (ФИО работника) | (дата) | |
| _____________________ | ___________________ | _____________________ |
| (ФИО работника) | (дата) | |
| _____________________ | ___________________ | ____________________ |
| (ФИО работника) | (дата) |