Острое расслоение аорты – это самое частое из неотложных состояний, связанных с заболеваниями аорты. Правильный диагноз ставится лишь в 50% случаев. Для ее распознавания необходим высокий уровень настороженности врача и возможность экстренного выполнения чрезпищеводной ЭхоКГ, ЯМР, компьютерной томографии или аортографии.
Различают проксимально е расслоение аорты, когда надрыв интимы происходит на 2-3 см выше аортального кольца, и дистальное – когда надрыв интимы происходит сразу после места отхождения левой подключичной артерии. Распространение расслаивания в проксимальном направлении ведет к гемоперикарду, отрыву аортального клапана, окклюзии коронарных артерий. Распространение расслаивания в дистальном направлении ведет к отслойке нижележащих артерий и их окклюзии.
Факторами риска являются: артериальная гипертензия, синдром Марфана, атеросклероз, пороки аортального клапана.
Клинически проксимальное расслоение проявляется внезапной интенсивной болью в груди с иррадиацией по ходу аорты; состояние больных тяжелое, напоминает шок; в половине случаев имеется аортальная недостаточность; возможна тампонада сердца, ишемия головного мозга, почек, конечностей. При дистальном расслоении возникает интенсивная боль между лопаток или эпигастрии с иррадиацией в грудную клетку, шею, спину, конечности; объективно состояние такое же, как при проксимальном расслоении.
Лечение. Без лечения в первые две недели погибает 70% больных, самая частая причина смерти – разрыв аорты. При подозрении на острое расслаивание аорты лечение начинают немедленно, даже если диагноз не подтвержден окончательно. Средством выбора для первичного лечения таких больных является нитропруссид натрия ( 50 мг препарата растворяют в 250 мл 5% раствора глюкозы и вводят в/в, капельно со скоростью от 3 до 18 капель в мин, т.е, 0,5 мкг/кг/мин – 10 мкг/кг/мин). Его вводят с такой скоростью, чтобы стабилизировать АД на уровне 100/80 мм рт ст.
Одновременно назначают b-АБ:
· метопролол (ампулы по 5 мл, в каждой по 5 мг препарата) в/в, струйно по 5 мг 3 раза с интервалом 2-5 мин, затем по 50 мг препарата внутрь каждые 6 ч, либо
· лабеталол (для инъекций выпускается во флаконах по 5 мг в 1 мл) в виде постоянной, в/в инфузии со скоростью 1-2 мл/мин, предварительно растворив 200 мг препарата в 200 мл 5% раствора глюкозы, либо
· пропранолол в/в, струйно медленно по 1 мг (0,25% 0,4 мл) каждые 5 мин, до достижения общей дозы 0,15 мг/кг; далее вводят поддерживающие дозы (по 1 мг препарата каждые 4-6 часов в/в, струйно медленно).
При плохой переносимости нитропруссида натрия и b-АБ используют арфонад (0,5 г препарата растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы и вводят в/в, капельно со скоростью 2 мг/мин, т.е., 40 капель в мин).
Всем больным с проксимальным расслоением аорты показано экстренное протезирование аорты. При дистальном расслоении аорты операция необходима при возобновлении расслаивания, формировании аневризмы или поражении какого-либо органа.
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
Гипертонический криз (Гк) - – клинический синдром, характеризующийся внезапным и бурным обострением гипертонической болезни (ГБ) или симптоматической гипертензии, резким повышением АД до индивидуально высоких величин, субъективными и объективными проявлениями церебральных, сердечно-сосудистых и общевегетативных нарушений. Различают следующие разновидности гипертонических кризов:
· нейровегетативный (криз 1-го типа) – развивается быстро, протекает с выраженной головной болью, дрожью, сердцебиением, увеличением систолического и пульсового давления, гиперемией лица, тахикардией.
· отечный, или водно-солевой (криз 2-го типа) – развивается постепенно, характеризуется адинамией, дезориентированностью, бледностью и одутловатостью лица, отечностью; преимущественно увеличивается диастолическое давление, пульсовое давление снижено; отмечается брадикардия.
· судорожная форма (острая гипертоническая энцефалопатия) – начинается с сильной, пульсирующей головной боли, психомоторного возбуждения, многократной рвоты; быстро наступает потеря сознания и появляются клонико-тонические судороги.
Выделяют кризы, которые развиваются вследствие резкой отмены препаратов (b-АБ, симпатолитиков, клофелина, нифедипина) или при феохромоцитоме (протекает с резким повышением систолического давления, сердцебиением, дрожью, гипертермией, рвотой; характерно снижение давление в ортостазе).
В целях оказания эффективной помощи Гк разделяют на две группы:
1. Требующие снижения АД в течение 1-го ч. Сюда относят кризы, протекающие с отеком диска зрительного нерва, внутричерепными кровоизлияниями, отеком легких, инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, расслаивающей аневризмой аорты; судорожная форма Гк, криз при феохромоцитоме и резкой отмене гипотензивных препаратов.
2. Требующие снижение АД в течение 12-24 ч. Сюда относят кризы с высоким диастолическим давлением без дисфункции органов-мишеней.
Препаратом выбора для купирования нейро-вегетативной формы гипертонического криза является клофелин ( вводят 0,01% 0,5 – 1,0 мл на 10 – 20 мл изотонического раствора в/в, струйно, медленно, в течение 5 мин). Можно комбинировать введение клофелина с приемом нифедипина 10-20 мг под язык. При недостаточном эффекте дополнительно вводят в/в, струйно 40-80 мг лазикса. Хороший эффект при этой форме Гк оказывает введение дроперидола (в/в струйно в дозе 1-1,5 мл 0,25%).
При водно-солевом Гк рекомендуется сочетанная терапия нифедипином (10-20 мг под язык) в сочетании с оральным приемом фуросемида (40-80 мг или в той же дозе в/в, струйно). Для профилактики развития гипокалиемии вводят в/в, капельно 4% 20 мл калия хлорида на 150 мл 5% раствора глюкозы. Для противодействия “рикошетного” отечного криза, возникающего у таких больных через 10-12 часов вследствие активации симпато-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, дополнительно назначают орально b-АБ вискен (5-10 мг) и сублингвально каптоприл (по 25 мг каждые 30 мин в течение 2-х ч).
При судорожной форме Гк криза препаратом выбора является нитропруссид натрия: 50 мг препарата растворяют в 250 мл 5% раствора глюкозы и вводят с начальной скоростью 10 мл/мин (3-4 капли в мин); скорость введения тщательно подбирают, чтобы постепенно снизить АД до 140-160/90-110 мм рт ст. Для уменьшения отека головного мозга дополнительно вводят лазикс (в/в, струйно 80 мг) или эуфиллин(10 мл 2,4 %). С целью купирования судорог параллельно вводят магния сульфат (в/в, капельно 25% 10 мл в 300 мл 5% раствора глюкозы) или седуксен (0,5 % 2 мл)..
Гк при феохромоцитоме купируют следующим образом: головной конец кровати поднимают под углом 45о, затем в/в струйно вводят 5 мг фентоламина, позднее повторяют введение этой дозы каждые 5 мин, до снижения АД. При отсутствии фентоламина вводят тропафен (в/в, струйно в дозе 1% 1-2 мл). Дополнительно в/в, в/м вводят дроперидол (0,25 % 1 мл).
Неотложная помощь при Гк, связанных с отменой гипотензивных средств, заключается в применении быстродействующих лекарственных форм соответствующих препаратов, лечение которыми было резко прекращено.
Экстрасистолии (Э) являются наиболее частым нарушением сердечного ритма. Э -- это преждевременное (раннее) сокращение какого-то отдела или всего сердца под влиянием эктопического импульса, не из синусового узла (СУ). По месту возникновения выделяют: предсердные Э (зубец Р предшествует QRS), из АВ узла (на ЭКГ отрицательный Р) и желудочковые (нет волны Р; ORS уширен, более 0,14 с и чаще похож на блокаду ножек пучка Гиса). Э могут быть "ранние"-- R на T (извещая о близкой ФЖ) и "поздние".
Основные причины развития Э:
1. Функциональные и нейрорефлекторные (экстракардиальные), возникающие при: НЦД, желчекаменной и мочекаменной болезнях, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, диафрагмальной грыже, патологии легких, средостения, фибромиоме матки, эмоциональном стрессе (неврогенные Э), климактерических или эндокринных нарушения (сахарном диабете, тиреотоксикозе). Эти Э часто исчезают после ликвидации патологического очага.
2. Болезни миокарда -- ИБС, ГБ, пороки сердца, легочное сердце, кардиомиопатии, миокардиты, дистрофия при алкоголизме, анемии, тиреотоксикозе. Наиболее частой причиной изолированной органической Э в молодом возрасте является миокардит, а у лиц среднего и пожилого возраста - ИБС, атеросклеротический кардиосклероз.
3. Очаговая инфекция (хронический тонзиллит).
4. Интоксикация лекарствами (аэрозолями В2-агонистов, злоупотребление кофе, злостное курение).
5. Нарушения КЩР, электролитов и гипоксия.
Появление Э свидетельствует об электрической нестабильности миокарда. В отсутствие органического заболевания сердца - редкие желудочковые Э (менее 30/ч) не повышают риск развития смерти. Тогда как, частые предсердные Э (более 6/мин) могут быть предвестником фибриляции и трепетания предсердий. Ранние, групповые, политопные желудочковые Э могут быть предвестником ЖТ или ФЖ.
Клинические проявления Э весьма широки: от безобидных, не замечаемых больным (например, редкие, одиночные желудочковые Э, не вызывающие нарушений гемодинамики) до менее грозных, определяемых субъективно как "замирание сердца, сердцебиение, толчки в груди"; Э могут сопровождаться болями в грудной клетке, дискомфортом в животе и усталостью. При желудочковых Э могут быть обмороки, а при групповых Э -- головокружение, тошнота. При большой частоте Э снижается коронарный кровоток. При. Обычно Э функционального генеза (без нарушения сократимости миокарда) "ярче" воспринимаются больным. И, наоборот, при органических поражениях сердца - больные Э часто не замечают или быстро привыкают к ним.
Лечение Э. Используют эмпирический "перебор" лекарств или тестирование лекарства в условиях "острого опыта" (разовая доза равняется половине суточной). Дают однократно пробную дозу антиаритмика с длительной регистрацией ЭКГ (Холтеровское мониторирование): до и после приема (введение) лекарства.
Проба расценивается как положительная, если:
· снижается частота Э в 3 и более раз (или на 50-75% от исходного уровня);
· исчезают Э 3-5 классов по классификации Лауна.
· исчезают ощущения перебоев и улучшается самочувствие.
При лечении Э на фоне заболеваний сердца первостепенное значение имеет лечение основного заболевания и сопутствующих болезней, вызывающих рефлекторную Э. Выбор лекарства является последним этапом лечения Э, до этого проводят коррекцию факторов риска развития Э.
Показания для лечения Э:
· очень частая, как правило, групповая Э, вызывающая нарушения гемодинамики;
· выраженная субьективная непереносимость ощущения перебоев в сердце.
При наджелудочковых Э используют комплекс седативных средств (валокардин, корвалол, настойка валерьяны или пустырника) плюс В-адреноблокаторы (b-АБ) орально, в небольшой дозе (с них начинается подбор препаратов). В более тяжелых случаях вводят пропранол в/в по 1 мг в течение 1 мин; далее каждые 30 с повышается доза на 1 мг до купирования или прием внутрь: 40 мг 3 раза в сутки, с постепенным повышением дозы (при отсутствии эффекта) до 300 мг/сутки и последующим переходом на поддерживающие дозы.
При отсутствии эффекта назначают верапамил - внутрь 120-160-240 мг/сутки или кордарон (400-600 мг/сутки). Если эти лекарства не дают положительного эффекта, то применяют: новокаинамид или хинидин. В случае неэффективности монотерапии, комбинируют антиаритмики в уменьшенных дозах (например, их комбинации с b-АБ или кордароном). У больных с Э и наличием выраженных проявлений хронической недостаточности кровообращения (ХНК) можно комбинировать сердечные гликозиды (СГ) с пропранолом, под контролем ЧСС.
Если у больного без патологии сердца возникли редкие, бессимптомные желудочковые Э, то лечения не проводят. При появлении на фоне желудочковых Э симптоматики, беспокоящей больного или ухудшения его самочувствия -- проводят активную терапию. Так, наличие острых, гемодинамически значимых желудочковые Э или частых (более 5/мин.) групповых, политопных и ранних экстрасистол (R на T) или желудочковых Э высоких градаций является абсолютным показанием для антиаритмической терапии. У госпитальных больных, особенно на фоне ОИМ и для профилактики возможной первичной фибриляции желудочков (ФЖ) вводят следующие препараты для снижения риска внезапной смерти или уменьшения симптоматики:
· Лидокаин 2% 5, 0 (50 – 100 мг; ударная доза=1 мг/кг) в/в струйно болюсом за 2 мин. Затем, через 30 мин (при в/в введении действие лидокаина через 20 мин заканчивается) вводится ещё 50 мг струйно (до достижения суммарной дозы 5 мг/кг). Потом препарат вводится капельно, в/в и длительно, со скоростью 1-2 мг в мин (до 120 – 200 мг).
· Новокаинамид 10% 10,0 (до 1 г) в/в, струйно, медленно с интервалом в 3-4 часа (часто в комбинации с мезатоном (1% 0,25 мл) или норадреналином (0,2% 0,2 мл) для профилактики резкого снижения АД.
· Либо в/в, медленно кордарон (450-600 мг или внутрь 600-800 мг) или этацизин (в/в, болюс, 50-100 мг, за 5 мин; доза=0,45 мг/кг).
При неэффективности монотерапии рекомендуются комбинации препаратов: кордарон + ритмилен; хинидин + этмозин; а при выраженной ХНК -– дигоксин + b-АБ под контролем ЧСС.