Кровохарканье -- появление в мокроте крови (до 5 мл) в виде прожилок или равномерной примеси ярко-красного цвета. Легочное кровотечение (ЛК) -- это выделение значительного количества крови из дыхательных путей во время кашля в чистом виде или в виде обильной примеси в каждом плевке мокроты.
Кровохарканье может быть обусловлено разными причинами: опухолями и туберкулезом легких, ТЭЛА, васкулитами (синдромы Вегенера, Гудпасчера), заболеваниями легких (сухие бронхоэктазы, острый и хронический бронхит, пневмония) и сердца (например, застойное легкое при митральном стенозе). Обычно тяжесть кровохарканья не коррелирует с диагнозом. Кровохарканье обусловлено диапедезом эритроцитов (как, при туберкулезе или пневмонии) или разрывом капилляров, тогда как ЛК -- изьязвлением (некрозом стенки сосуда) или деформацией кровеносных сосудов. Наиболее частыми причинами ЛК являются: злокачественные опухоли бронхов и легких, бронхоэктазы, активный туберкулез легких (поражение эрозией крупного сосуда при образовании каверны).
Диагностика. При ЛК кровь отходит при покашливании или спонтанно. Сигналом о начале ЛК может быть ощущение боли, тепла, жжения в груди. Появляется першение, щекотание в глотке, ощущается солоноватый вкус крови, а затем начинается "кровавый кашель". Кровь при ЛК обычно ярко-красная, пенистая, не свертывается или свертывается с трудом, реакция её щелочная. При ЛК больные возбуждены, испуганы, боятся кашлянуть, говорить. Отмечаются бледность, одышка, тахикардия. В легких выявляются обильные разнокалиберные хрипы, нередко определяется клокочущее дыхание. Возможно развитие асфиксии. Анемия развивается обычно после повторных кровотечений.
При диагностике ЛК должны учитываться анамнез (предрасполагающие факторы) и возможность кровотечения из внелегочного источника (ротовая полость, дёсны, миндалины, носовая часть глотки, пищевод, желудок, 12-перстная кишка). Для уточнения проводится тщательный осмотр десен, полости рта, носоглотки и гортани. При кровотечении из вен пищевода и желудка кровь отходит с отрыжкой или рвотой, не пенится, кислой реакции, чаще тёмная. Кровотечения из желудка и 12-перстной кишки проявляются выделением рвотных масс в виде "кофейной гущи".
Лабораторно--инструментальный минимум исследований, необходимых для верификации данных осложнений: общий анализ крови, группа крови, коагулограмма, рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции, бронхоскопия.
Лечение. При кровохарканье - лечение основного заболевания. Лечение кровохарканья и ЛК при ряде патологических состояний (например, ТЭЛА, ДВС-синдроме, митральный стенозе) имеет свои особенности, изложенные в соответствующих разделах.
Неотложная помощь при ЛК:
Придание полусидячего положения больному и введение:
· хлористого кальция 10 мл 10% в/в, струйно;
· e-аминокапроновой кислоты 100 мл 5% в/в, капельно;
· викасола 2 мл 1% в/м;
· этамзилата 2 мл 12,5% в/в, медленно;
· андроксона 1 мл 0,025% в/м;
· при отсутствии гипотонии -- в/м пентамин 1 мл 5% в/м или бензогексоний 1 мл 2% (для создания искусственно управляемой гипотонии);
· при обильном и продолжающемся кровотечении -- переливают 100-250 мл одногруппной крови, 250-500 мл свежезамороженной плазмы или 400 мл полиглюкина в/в, капельно;
· транквилизаторов (седуксена 2 мл 0,5% в/м);
· для профилактики пневмонии назначают ампиокс 1,0 г в/м;
· проведение диагностической и лечебной бронхоскопи, а по показаниям -- эмболизация бронхиальной артерии. Также необходима консультация торакального хирурга.
Анафилаксия (синоним: анафилактический шок) -- острая системная аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся в сенсибилизированном организме после повторного контакта специфического антигена с реагиновыми антителами. Анафилаксия является наиболее тяжелой формой аллергических реакций и требует неотложной медицинской помощи. Причинами анафилаксии могут быть разные вещества (обычно белковой или полисахаридной природы), которые проникают в организм орально, парентерально, чрезкожно или ингаляционно: пенициллин, гетерологические антисыворотки, повторные ужаления насекомых, пищевые продукты (ракообразные, бобовые, рыба, орехи, яичный белок, молочные продукты), компоненты крови и аналогичные биопрепараты и др.
Клинические проявления анафилаксии. Симптомы анафилаксии обычно появляются через несколько с или мин после воздействия этиологического фактора (редко их проявление откладывается более, чем на 30 мин). Различие во времени проявления реакции зависит, прежде всего, от путей проникновения аллергена в сенсибилизированный организм. Так, более быстро появляется симптоматика при парентеральном попадании аллергена и более медленно -- при оральном приеме, когда необходимо время для переваривания продукта и всасывания аллергена в ЖКТ. Обычно, чем меньше интервал между контактом с аллергеном и появлением первых симптомов анафилаксии, тем меньше выражены клинические проявления патологии. Усиливают тяжесть проявлений анафилаксии (и влияют на проводимое лечение) следующие факторы: наличие у больного бронхиальной астмы (повышают реакция бронхов на высвобождаемые медиаторы) или заболеваний сердца, проводимая терапия b-АБ (затрудняет купирование анафилаксии) или ингибиторами АПФ (могут вызвать отеки языка и глотки, с последующей асфиксией).
Первыми проявлениями являются гиперемия кожи и зуд, прежде всего кистей, стоп и паховой области. Пациенты предьявляют жалобы на резко возникшую слабость, чувство внутренего дискомфорта, приступообразные боли в животе. Как правило, появляются уртикарные высыпания на коже и разиваются ангионевротические отеки. Проявления со стороны органов дыхания могут варьировать от незначительной обструкции дыхательный путей, до отека гортани и асфиксии. Ранними признаками отека гортани являются: осиплость голоса, дисфония и ощущение "кома в горле". Отек гортани, надгортанника и окружающих тканей может вызвать развитие стридора и удушья. При появлении обструкции средних и мелких бронхов появляются: дискомфорт в груди, одышка, приступообразный кашель и свистящее дыхание. Прогрессирование ухудшения состояния больного приводит к потере сознания (вследствие гипоксии мозга, токсического воздействия медиаторов). Дополнительно определяются проявления анафилаксии со стороны кожи, слизистых оболочек, ЖКТ, нервной и сердечно-сосудистой системы. Другими характерными симптомами являются: непроизвольные акты мочеиспускания и дефикации, зуд в носу и в глазах, приступообразное чиханье.
При анафилаксии прогноз становится неблагоприятным при комбинации гипотонии (вызванной острым периферическим сосудистым коллапсом) с острой дыхательной недостаточностью, обусловленной поражением дыхательных путей (асфиксией вследствие ангионевротического отека гортани или острого бронхоспазма). Основными причинами летального исхода при анафилаксии являются обструкция дыхательных путей (в 70% случаев) или необратимый сосудистый коллапс, сердечно-сосудистая недостаточность (в 25% случаев). Смерть может наступить в течение нескольких мин. У ряда пациентов после купирования анафилактической реакции возможно развитие повторных эпизодов анафилаксии по типу отсроченной реакции, поэтому больных необходимо наблюдать в течение 3-5 суток.
Лечение анафилактического шока проводится согласно принципам интенсивной терапии (адекватно симптоматике и тяжести процесса) и с учетом многообразных проявлений анафилаксии. Препаратом выбора при данном состоянии является адреналин, (0,1%, 0,3-0,5 мл п/к или в/м), который вводится уже при первых признаках анафилаксии. Своевременное и раннее введение адреналина позволяет предотвратить развитие более серьезных синдромов. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· немедленное введение адреналина (1:1000, 0,3 мл) в/м (в дельтовидную мышцу);
· остановить поступление аллергена (прекратить введение лекарств) и противодействовать его всасыванию. Выше места введения лекарства (укуса пчелы) необходимо наложить жгут, ослабляемый на 1-2 мин каждые 10 мин. Место введения лекарства (укуса) обкалывают 0.1% раствором адреналина (в одно место вводят не более 1 мл) и обкладывают льдом;
· для улучшения проходимости дыхательных путей больного кладут на бок, чтобы предотвратить западание языка и аспирацию;
· при наличии цианоза, диспноэ, хрипов необходимо наладить подачу кислорода;
· для купирования бронхоспазма вводят в/в эуфиллин (2,4%, 10 мл) на изотоническом растворе натрия хлорида или В2-агонисты (в аэрозолях, небулайзере или в/в) плюс в/в, болюс гидрокортизона (200 мг). Если выраженная обструкции не купируется и нет возможности для поддержания адекватного самостоятельного дыхания, то показана интубация трахеи или проведение трахеотомии;
· при резкой гипотонии (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.) в/в вводят допамин 400 мг (2 ампулы) в 500 мл 5% глюкозы. Инфузию продолжают до достижения систолического АД 90 мм рт.ст. При отсутствии положительного эффекта, вливают в/в, струйно, медленно (скорость зависит от величины АД) норадреналин (2 мг в 5% растворе глюкозы). Адреналин вводят в/в больным только в терминальном состоянии (1 мл 0,1% раствора разводят в 9 мл изотонического раствора натрия хлорида; вводят по 0,1-0,2 мл каждые 5-20 мин;
· для восполнение ОЦК на фоне сохранения гипотония и нарушения бронхиальной проходимости в\в, капельно вливают солевые или коллоидные растворы (0,5-1,0 л) в зависимости от величины АД и диуреза;
· антигистаминные средства (снижающие АД) вводят в/в, в/м или орально после восстановления показателей гемодинамики: дифенгидрамин (димедрол) (1 мл 1% или 50 мг внутрь) или супрастин (2 мл 2%). Орально антигистаминные средства продолжают прменять каждые 6 ч в течение 2 суток для снижения риска появления рецидивов. Позднее назначают ГКС, вначале внутривенно (преднизолон в дозе 30-60 мг или гидрокортизон по 125 мг, 4 раза в день), а потом - внутрь, в течение 4-6 суток, с постепеным снижением дозы (на 1/2 таблетки в день). ГКС не оказывают заметного влияния на состояние больного в течение первых 6 ч и не предотвращают рецидив.