Проводят плевральную пункцию в вертикальном положении ребенка или, по тяжести состояния, в положении полулежа. После обработки кожи антисептиками, если больной находится в сознании, проводят новокаиновую анестезию (1,0—2,0 мл 0,5% раствора новокаина). Затем иглой для плевральной пункции с надетым на резинку Ю-миллилитровым шприцем производят прокол грудной стенки по верхнему краю нижележащего ребра. Для удаления воздуха пунктируют в 3—4 межреберье по передней или средней подмышечной линии. Для удаления жидкости пунктируют в 6—7 межреберье по средней или задней подмышечной линии.
Глубина пункции зависит от толщины грудной стенки, которая обычно не больше 2—3 см. Прокол плевральной полости ощущается по внезапному прекращению сопротивления продвижению иглы. При клапанном механизме дополнительным признаком является «симптом шприца», при котором воздух, скопившийся в полости плевры, выталкивает поршень шприца или совершает движения, синхронные с дыханием больного. При отсутствии этого симптома из плевральной полости медленно шприцем удаляют воздух и жидкость, причем перед каждым его отключением резинку пережимают зажимом. При извлечении иглы кожу вокруг прокола сжимают пальцами и затем обрабатывают клеолом.
Клапанный механизм с положительным «симптомом шприца» является показанием для оставления открытым наружного конца иглы при плевральной пункции. Иглу обрабатывают стерильной салфеткой или во время транспортировки проводят пассивную аспирацию плеврального содержимого по методу Бюлау: к резинке иглы для плевральной пункции через стеклянный переходник подсоединяют длинную резиновую трубку и клапан, сделанный из отрезанного пальца перчатки. Это дает возможность проводить реанимационные мероприятия, в том числе и ИВЛ, без опасности нарастания пневмоторакса. В госпитальных условиях после предварительной пункции проводят контрольную рентгенографию грудной клетки, и при сохранении условий, поддерживающих пневмоторакс, больному проводят торакоцентез и плевральный дренаж.
Комы
Корт — глубокое расстройство функции ЦНС с серьезным прогнозом, характеризующееся нарушением сознания с частичной или полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители*
В зависимости от главного повреждающего фактора различают: 1) метаболические комы: при заболеваниях внутренних органов— диабетические, гипогликемическая, хлорпеническая, печеночная, уремическая;
2) неврологические комы: апоплексическая, травматическая, термическая, при электротравме, эпилептическая;
3) инфекционные неврологические комы: при менингите и энцефалите.
Клиническая диагностика
Практически важно определить степень выраженности комы у ребенка и ориентировочно установить ее причину.
В зависимости от глубины повреждения ЦНС выделяют четыре уровня нарушения сознания: оглушение, сомнолентность, сопор (или неполная кома) и кома.
Оглушение — заторможенное состояние бодрствования, основными признаками которого являются снижение внимания и выраженная сонливость.
Сомнолентность — легкое или умеренное нарушение сознания, сопровождающееся повышенной сонливостью, при которой больной реагирует на словесные и тактильные раздражения лишь временно.
Сопор — глубокий патологический сон, который можно прервать частично и лишь на короткое время только путем настойчивого, повторяющегося раздражения.
Кома — состояние полного отсутствия сознания. Глубину и тяжесть повреждения ЦНС отражают четыре степени комы.
Кома I степени — легкая: больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакции на звуки и свет нет, но сохранена реакция на запах нашатырного спирта и на болевые раздражения; кожные и сухожильные рефлексы снижены, реакция зрачков вялая, сохранены корнеальные рефлексы.
Кома II степени — умеренная: реакция на внешние раздражители отсутствует, корнеальные рефлексы резко снижены, функция глотания нарушена; патологическое дыхание; функции тазовых органов расстроены.
Кома III степени — атоническая: атония мышц, корнеальные рефлексы исчезают, дыхание аритмичное, выражены нарушения сердечно-сосудистой системы.
Кома IV степени — запредельная: арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, артериальное давление поддерживается только вазопрессорами.
Чрезвычайно важно ориентировочно выяснить причину комы. Оценить анамнестические данные — падение, ушиб, перенесенные инфекции, перегревание (душное помещение, инсоляция) и др.; хронические заболевания (сахарный диабет, болезни печени, эпилепсия, почечная недостаточность); прием лекарственных препаратов, наркотиков и др. Тщательно осмотреть ребенка — состояние кожных покровов (ссадины, сухость кожи, кровоподтеки, окраска, отечность), оценить запах выдыхаемого воздуха (ацетон, мочевина), состояние зрачков, наличие очаговой неврологической симптоматики, обратить внимание на позу больного.
Прогноз комы оценивается по шкале Глазго (таблица 13). При сумме баллов 13—15 прогноз благоприятный, при сумме баллов 9—12 — сомнительный, а при сумме баллов 8 и менее — неблагоприятный. Шкала Глазго не применяется при оценке сознания при алкогольном и лекарственном отравлениях (наркотическая кома).
Таблица 13 Оценка тяжести комы по шкале Глазго (в баллах)
Самопроизвольное 4
| Открывание глаз |
При звуке голоса 3
При болевых стимулах 2
Нет реакции 1
Ориентация сохранена 5
Л Спутанность сознания 4
Оптимальная рече-..
Неадекватная реакция 3
вая реакция „